Andnings­­­funktion vid ryggmärgs­­­skada

 
A short version of this text has been translated into English and Arabic.

Att kunna andas är en livsviktig funktion som påverkas i olika grad vid en ryggmärgsskada. Risken för problem som beror på nedsatt andningsfunktion ökar ju högre upp ryggmärgen är skadad. För att undvika komplikationer är det viktigt att ha kunskap om hur andningsfunktionen påverkas och vad du själv kan göra för att påverka andnings-funktionen på ett positivt sätt.

Hur fungerar andningen?

Andningsfunktionens huvudsakliga syfte är att tillgodose kroppen med syre och att avlägsna koldioxid som bildas vid förbränning. För detta ändamål har kroppen två lungor som bla är uppbyggda av små, så kallade lungblåsor (alveoler). Kring dessa finns ett fint grenverk av blodkärl och det är i kontaktytan mellan dessa lungblåsor och blodkärl som utbytet av syre och koldioxid sker.

För att luften ska kunna komma in i lungblåsorna behöver lungornas volym ökas vilket skapar ett undertryck som gör att luften sugs in. Detta sker genom ett samspel mellan ett flertal muskler. Den viktigaste andningsmuskeln heter diafragman. Den sitter under lungorna och vidgar lungan genom att dra den nedåt, som en kolv. Bröstkorgen fungerar som ett bälgsystem och dess muskler sitter mellan revbenen och kallas intercostalmuskler. När man andas i vila är inandningen aktiv och utandningen passiv vilket innebär att inget aktivt muskelarbete sker under utandningen. Det är inte förrän det uppstår ett ökat behov av ventilation, t.ex. vid ansträngning, som det krävs aktivt muskelarbete under utandningen. Utandningsmusklerna har också en avgörande betydelse för en persons förmåga att hosta och nysa. De viktigaste utandningsmusklerna är de s.k. intercostalmusklerna, som sitter mellan revbenen, och bukmusklerna.

Hur påverkas andningen vid en ryggmärgsskada?

Vid en ryggmärgsskada påverkas andningen i olika grad beroende på skadenivå , alltså var skadan är lokaliserad, och hur omfattande skadan på ryggmärgen är. Graden av andningsmuskelförlamning är ofta avgörande för risken att olika andningsrelaterade problem ska uppstå. Andra faktorer som påverkar är bl.a. ålder, vikt, rökning och långvarigt sängläge.

Ju högre upp ryggmärgen är skadad desto mer påverkad kommer andningen att vara. Vid en tetraplegi på C5 nivå, dvs. när nerverna som styr diafragman är intakta kommer andningskapaciteten vara ungefär halverad (mätt som maximal andetagsvolym). Vid högre skador, dvs vid en neurologisk påverkan ovanför C5 kommer även diafragmamuskeln vara påverkad vilket kan leda till en oförmåga att kunna ventilera (få in och ut luft ur lungorna) sig själv tillräckligt. Då kan personen behöva hjälp att andas med en ventilator, antingen via en andningsmask som sitter över munnen och/eller näsan, eller via ett plaströr (trackealkanyl) som sitter i luftstrupen via ett hål i halsen (trackeostomi). Vid kompletta cervikala skador är också förmågan att hosta kraftigt nedsatt. Ju längre ner skadan sitter desto bättre kommer förmågan att hosta vara. Skador på bröstryggsnivå (Th1-Th12) ger olika grad av påverkan och vid skador på lumbal och sakral nivå är alla andningsmuskler intakta.

Vid andningsmuskelförlamning kan ibland andra muskler till viss del kompensera för nedsatt andningskapacitet. Tex de muskler som lyfter skuldrorna (m.m. Trapezius). Dessa muskler kallas då accessoriska andningsmuskler och spelar en viktig roll när andningsmusklerna är mycket påverkade.

Andningsmusklernas funktion, och speciellt då diafragman, påverkas mycket av kroppsläget. T.ex. så har en person med tetraplegi och skadenivå C5, bättre andningskapacitet i liggande jämfört med sittande. Detta beror på att diafragmans utgångsläge är mer gynnsamt i liggande vilket gör att varje andetag bli större jämfört med i sittande. Tvärtom så kan en person med en inkomplett skada på C3-nivå med avsaknad av diafragmafunktion men kvarvarande funktion i bröstkorgsmuskulaturen ha betydligt bättre andningskapacitet i sittande.

Regleringen och styrningen av andningen, dvs. storleken på andetagen och antalet per minut (andningsfrekvensen) sker primärt i det så kallade andningscentrat som är beläget i hjärnan. Men faktum är att denna reglering till viss del kan påverkas vid en ryggmärgsskada på hög halsryggsnivå. Det visar sig vanligtvis som att andningen inte ökar på ett adekvat sätt trots att mängden koldioxid stiger i blodet.

Vilka blir konsekvenserna efter en ryggmärgsskada?

Under den sk akuta fasen efter en ryggmärgsskada, dvs under de första veckorna till månaderna, är risken för andningsrelaterade problem stor. Detta kan leda till att personen behöver intensivvård, med eller utan respiratorbehandling. Detta kan bero på en kombination av saker:

• När andningsmusklerna är delvis förlamade kommer de muskler som arbetar att behöva jobba hårdare för att förse kroppen med syre och avlägsna koldioxid. Det ökar bl.a. risken för att andningsmusklerna blir överansträngda.
• Det kan finnas skador på bröstkorg och/eller lungorna efter ett trauma.
• Personen har genomgått en operation och varit sövd.
• Funktionsnedsättningen gör att personen ligger i sängen större delen av dyngnet.
• Hostkraften är nedsatt

Nedsatt hostförmåga

En konsekvens när andningsmuskulaturen är förlamad är att förmågan att hosta försämras och kan i princip upphöra. Att kunna hosta är en viktig funktion när det gäller att bibehålla en god lungfunktion. Om inte sekret och partiklar avlägsnas från luftvägarna kommer inte syre och koldioxid att kunna utbytas i lungblåsorna på ett optimalt sätt och risken för infektioner ökar. Luftvägsinfektioner som påverkar lungblåsorna ger ökad produktion av sekret i luftvägarna och kan leda till lunginflammation och/eller kollaps av lungvävnad. I kollapsad lungvävnad kan inget utbyte av koldioxid och syre ske. För personer som har nedsatt hostförmåga är det viktigt att försöka hitta andra sätt att kunna förbättra sin hostfunktion. I princip kan detta göras genom att på något sätt öka andetagsvolymen och/eller utandningsflödet. Detta kan göras på olika sätt. T.e.x genom s.k. manuell hosthjälp vilket innebär att utandningsflödet ökas genom att en hjälpare ger kompression över buken eller bröstkorgen samtidigt som personen försöker att hosta. Ges trycket över buken är det viktigt att trycket riktas uppåt mot lungorna. Ett sätt att öka andetagets storlek är att använda sig av sk airstackning. Det innebär att man fyller på med mer luft i lungorna än personen själv kan ta i ett maximalt andetag. Detta kan göras på olika sätt, t.ex. med en speciell teknik som kallas grodandning vilket innebär att personen själv, genom en speciell andningsteknik, successivt pressar ner luft i lungorna. Denna teknik kräver en del träning för att lära sig. Ett alternativ är att använda sig av en s.k. Revivator (Rubens blåsa) med vilken man pressar ner luft i lungorna. Hostmaskin, eller coughassist, är en maskin som kan bidra till att effektivisera hostfunktionen genom att på mekanisk väg öka det maximala utandningsflödet. Förenklat fungerar den så att luft pressas ner i lungorna på mekanisk väg för att sedan snabbt sugas ut, vilket leder till ett ökat utandningsflöde som kan få med sig sekret från luftvägarna.

Otillräcklig ventilation

Nedsatt förmåga att andas kan leda till att halten av koldioxid i blodet blir onormalt hög samtidigt som halten av syre minskar, detta kallas underventilering. Om halten koldioxid stiger fort kan det leda till ett livshotande tillstånd. Om det däremot sker under längre tid (dagar eller veckor) kan personen ibland inte ens märka av det. Men ofta visar det sig som huvudvärk på morgonen, trötthet, minnesvårigheter och svullnad i händer och fötter. På sikt kan det också leda till hjärtproblem. För att minska koldioxidhalten behövs oftast assisterad ventilation, vilket innebär att personen får hjälp att andas med en ventilator som trycker in lite extra luft i lungorna när personen andas in. Behovet av ventilator är oftast som störst nattetid när personen sover.

Sömnapne

Efter en ryggmärgsskada ökar risken för det som kallas obstruktiv sömnapné (OSA).  Det innebär att luftvägarna tillfälligt blockeras till följd av att muskulaturen i svalg och tunga slappnar av under sömnen. Detta är vanligtvis förknippat med snarkning och förekommer hos 10-20 % av befolkningen men risken ökar betydligt efter en ryggmärgsskada, speciellt på halsryggsnivå. Vid OSA sjunker syrenivån i blodet (samtidigt som koldioxidhalten kan öka) vilket gör att vakenheten tillfälligt ökar för att andningen ska bli normal igen. Vanligtvis minns inte den drabbade dessa episoder men konsekvensen är att sömnen blir störd vilket visar sig som att man är onormalt trött på dagen, huvudvärk på morgonen, koncentrations- och minnesproblem. Men OSA ökar också risken för en del medicinska komplikationer som tex högt blodtryck, hjärtinfarkt, stroke och depression. Risken för OSA är högre hos män och personer som är överviktiga, snarkar, tar muskelavslappnande medicin eller har någon trånghet i näsa eller svalg. Behandlingen består i att på något sätt skapa fria luftvägar, tex genom att använda en bettskena som hindrar underkäken från att falla bakåt, undvika ryggläge eller behandling med en sk CPAP. Vid CPAP-behandling andas personen kontinuerligt i en mask som sitter över näsa och/eller mun. I masken är det hela tiden ett övertryck som gör att luftvägarna hålls öppna så att luften kan passera utan problem.

Hur kan komplikationer undvikas?

Det är viktigt att bibehålla en så god lungfunktion som möjligt. Risken för andningsrelaterade problem är störst hos personer med kompletta cervikala skador, och personer som har en trackeostomi. Andra faktorer som påverkar är:

• om personen har någon lungsjukdom som t.ex. kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Då är det viktigt att personen är adekvat medicinerad.
• Rökning: försämrar bl.a. lungfunktionen, ökar risken för luftvägsinfektion, ger ökad risk för lungsjukdom, cancer, hjärtinfarkt och stroke.
• Övervikt: överviktiga personer har mer problem med sin lungfunktion än normalviktiga. T.ex. så ökar risken för obstruktiva sömnapnéer.
• Ensidigt kroppsläge: ökar risken för att vissa delar av lungan blir förtätad (atelektas).
• Ålder: med stigande ålder förändras vävnaderna i kroppen så att tex lungornas elasticitet minskar och utbytet av syre och koldioxid blir mindre effektivt. Blodkärlen blir stelare och andningsmuskelmassan minskar.

Så kan man motverka problem med andningen

• Undvik att stora mängder av slem samlas i lungorna genom att ha välfungerande alternativa hosttekniker.
• Försök att undvika långvarigt sängläge.
• Undvik personer som är förkylda.
• Rökstopp
• Se till att du har en hälsosam vikt.
• Överväg vaccination mot influensa och lunginflammation.
• Var vaksam på tecken på sömnapné och/eller underventilering, t.ex. snarkning, orolig sömn, morgonhuvudvärk, dagtrötthet och svullnad i händer och fötter.
• Ta kontakt med sjukvården tidigt om du har tecken på luftvägsinfektion, t.ex. hosta, feber, ont i halsen eller upplever att det är jobbigt att andas.
• Se till att din sittställning är optimal ur andningssynpunkt. Ibland kan användande av en sk bukgördel hos personer med en skada på halsryggsnivå göra att andetagsvolymen förbättras.

Sammanfattning

Efter en ryggmärgsskada påverkas andningsfunktionen i olika grad beroende på var och i vilken omfattning ryggmärgen är skadad. Risken för andningsproblem är störst hos personer med tetraplegi och personer som behöver ha en trackeostomi. Det finns mycket som du själv kan göra för att bibehålla en bra lungfunktion. En viktig orsak till andningsproblem är nedsatt hostförmåga, därför är det viktigt att ha alternativa strategier som bidrar till att hålla luftvägarna rena från sekret. Det är också viktigt att vara uppmärksam på signaler om begynnande luftvägsinfektion och tidigt ta kontakt med sjukvården för att undvika problem som t.ex. lunginflammation. Kom ihåg att andningsfunktionen förändras med stigande ålder och att övervikt ökar risken för problem avsevärt.