Tarm

 

En ryggmärgsskada förändrar livet radikalt. Ingenting fungerar som tidigare. Förutom att man genomgår ett stort psykiskt  trauma ska man även lära sig att leva med en förändrad/förlamad kropp.
Tarm och blåsrubbning är ett av de absolut vanligaste problemen för personer med ryggmärgsskada – men också problemområden fyllda med många tabun och fördomar.

Normal tarmfunktion vid tarmtömning
Tarmarna är en del av mag-tarmkanalen och har till uppgift att sönderdela maten vi äter, absorbera näringsämnen till blodet och att göra sig av med överskottet som kroppen inte har någon nytta av. Processen börjar med munnen och slutar med ändtarmen.   mag- och tarmkanal Mag- och tarmkanalen. Illustrationen tagen med tillåtelse av nätverket Nicola från www.nicola.nu. 2017-05-30 I tunntarmen absorberas näringsämnena. Varje dag levereras 500-1500 ml avfallsprodukter till tjocktarmen. Tjocktarmen tar hand om överskottsprodukterna som har samma konsistens som ärtsoppa när det kommer ifrån tunntarmen till tjocktarmen. Den delen  av tarmen suger upp vätska ifrån överskottsprodukterna och formar det till avföring. Per dygn produceras 150 – 200 ml slaggprodukter/avföring. Avföringens konsistens är beroende av hur länge den stått i tjocktarmen och hur mycket vätska som sugs upp. Ju längre tid det går mellan tömningarna desto torrare och hårdare blir avföringen och tarmen får svårare att föra det framåt. Tarmen rör sig inte hela tiden, 1-4 gånger/dygn uppstår en massrörelse som förflyttar tarminnehållet framåt mot ändtarmen, för de allra flesta sker det på morgonen när man stigit upp, druckit något varmt eller ätit frukost men det sker även på andra tider under dagen när man intagit en måltid. När avföringen når ändtarmen går det signaler till hjärnan via ryggmärgen som talar om att vi är bajsnödiga. Hjärnan kan då skicka signaler tillbaks som talar om att avvakta tömning tills man är på lämplig plats. Den här kontrollen är beroende av att hjärnan kan skicka signaler via ryggmärgen. När avföringen kommer till ändtarmen och det är ett lämpligt tillfälle att tömma tarmen krystar vi med hjälp av magmusklerna och sätter igång en reflex dvs det går en signal från muskeln till ryggmärgen och tillbaks till den inre och den yttre slutmuskeln så de slappnar av och vinkeln i tarmen rätas ut och tarmtömning möjliggörs. Om känseln i området är normal kan vi känna skillnad på luft och om det är lös eller fast avföring. Det tar normalt en till tre dagar för maten att passera mag-tarmkanalen och 90 % av den tiden finns födan i tjocktarmen. tjocktarmen Tjocktarmen. Illustrationen tagen med tillåtelse från nätverket Nicola från www.nicola.nu. 2017-05-30 Sociala vanor och dygnsrytm har stor betydelse för när tarmen tömmer sig. Allt ifrån tre gånger per dag till en gång var tredje dag är normalt. Man bör dock tänka på att ju längre tid avföringen står i tarmen desto torrare och hårdare blir den vilket kan leda till att den är svårare att få ut. 70% av immunförsvaret sitter i tarmen Det är kanske inte så konstigt att så mycket av immunförsvaret finns i tarmen när det samtidigt lever nästan 100 000 miljarder bakterier där. Vi är alla Sterila vid födseln och tillskansar oss en stor del av vår flora under de första levnadsåren. Om man betänker att det finns 50 miljoner bakterier i 1 gram jord kan man kanske förstå det.

Tarmrubbning vid ryggmärgsskada

En ryggmärgsskada medför en mer eller mindre omfattande funktionsnedsättning som innefattar nedsatt känsel och nedsatt rörlighet i olika muskler. Funktionsnedsättningen i sig kan orsaka problem med toalettbesök då självständigheten påverkas av nedsatt balans, nedsatt handfunktion, svårigheter med förflyttningar och på-/avklädning. Kost, medicinering och stress är också faktorer som kan påverka tarmens funktioner negativt.

Ryggmärgen innehåller celler som skickar och tar emot signaler från hela kroppen. Vid en skada på ryggmärgen blir signalen störd och kan inte längre komma fram. Tarmens funktion påverkas genom att den viljestyrda kontrollen över slutmusklerna som styr avföring och gasavgång minskas eller försvinner helt.

Höga skador – tetraplegi, hög paraplegi (skada ovanför Th 12).Man kan se en fördröjning i mag/tarmkanalen samtidigt som den viljemässiga kontrollen över slutmuskeln blir störd. Känslan för tarmtömning eller gasavgång försämras eller försvinner helt. Graden av funktionsstörning är helt beroende av ryggmärgsskadans nivå och omfattning. Det gemensamma är att man helt eller delvis förlorar kontrollen. Man kan inte hålla emot och det kan vara svårare att använda magmusklerna för att krysta igång tömningsreflexen.

Låga skador – paraplegi och ryggmärgsbråck (skada mellan Th 12 och L1). Vid dessa skador får man slappare muskler och man förlorar kontrollen över till slutmuskeln. Det här innebär svårigheter att tömma tarmen eftersom kroppen inte kan triggas att hjälpa till. Om avföringen samlas i nedre delen av tarmen och slutmuskeln inte håller emot kan det leda till ofrivilliga avföringsläckage.

Typiska symptom vid ryggmärgsskada

Förstoppning. Om en förstoppning är obehandlad under en längre tid kan det bland annat leda till tarmfickor, analsprickor, hemorrojder, prolaps och hård avföring (fekalomen) som blockerar tarmen.

Avföringsinkontinens. Inkontinens i tarmen (kan även nämnas som anal- eller fekalinkontinens) är en oförmåga att kontrollera tarmen avseende gas eller avföring och är ett symtom och inte en sjukdom. Det är ett socialt och hygieniskt återkommande problem för ryggmärgsskadade.

Ökad gasbildning. Alla människor tillverkar i genomsnitt två liter gas per dygn. Det är bakterierna i vår tarm som får matrester att börja jäsa. Det kan bildas bland annat koldioxid, vätgas, metangas eller den ökända svavelvätegasen som luktar ruttet ägg. Förstoppning kan leda till ökad gasbildning.

Blodtrycksfall.  Yrsel i samband med tarmtömning är vanligt vid toalettbesök. För att minska risken för att svimma är det är bra om man först sitter upp i sängen och dricker något innan uppstigning. Vid toalettbesöket kan man tippa stolen något bakåt och lägga upp benen i rullstolen eller på en pall.

Neurogen smärta, s.k. fantomsmärta. Nerverna kan skicka fel signaler till hjärnan vilket kan göra att man känner sig bajsnödig fast man inte är det. En fylld tarm kan även orsaka en form av neurogen smärta. Ibland kan slutmuskeln fungera lite för bra så att det blir en form av anal muskelkramp. Det är svårt att behandla dessa tillstånd men man kan prova salvor och stolpiller som man behandlar hemorrojder med. Ibland kan det fungera med läkemedel som används generellt för neurogena smärttillstånd eller spasticitet. Vissa upplever lättnad om man för in en analplugg men det kan även upplevas ha motsatt effekt.

Buksmärta. Smärta i magen kan bero på förstoppning, men långvarig buksmärta bör alltid utredas vidare.

Andningssvårigheter.  Förstoppning innebär att övriga inre organ får mindre plats, ibland kan det bli så besvärligt att andningsfunktionen påverkas.

Påverkan på blåstömningen. Förstoppning kan försvåra tömning av urinblåsan och i flera studier har man sett en relation mellan urinvägsinfektion och förstoppning. Man vet ännu inte varför, däremot kan man se en minskning av urinvägsinfektionerna när man åtgärdar förstoppningsproblematiken.

Hemorrojder. Vid stillasittande och förstoppning finns en ökad risk för hemorrojder. Det är utbuktningar av blodkärlen som ligger ytligt under slemhinnan i slutet av ändtarmen. Om de är inflammerade blir de hårda och mycket ömma och kan behandlas med kortison, smärtstillande och kärlsammandragande salvor. När inflammationen går tillbaka brukar det kvarstå små ”skinnflikar” s.k. marisker, De kan orsaka ytliga blödningar men är inte farliga att ha kvar. Om man får mycket problem kan man dock ta bort dem genom en enkel operation.

Diarré. Diarré är inte typiskt när man har en neurogen tarm men ibland kan en förstoppning som sitter högre upp i tarmen leda till att det bara är vätska som kan passera. Det kan orsaka vattnig diarré (förstoppningsdiarré) Ofta brukar man behöva behandla det med en period med något lösande bulkmedel som Movicol, Laxido, Moxalole. Vid tillfällig diarré kan man också prova Imodium®/ Dimor®  under en kortare tid. Långvariga problem med diarré ska alltid utredas.

Det är vanligt med tarmproblem
Studier visar att 2-15 % av svenskarna läcker avföring, dock kan mörkertalet vara stort eftersom ämnet är tabubelagt. Ca 19 % av alla vuxna drabbas av tillfällig förstoppning någon gång varje år. Enligt en undersökning av Kronans droghandel (från mars 2012) drabbas 29 % av kvinnorna av förstoppning mot 9 % av männen. Men så mycket som 80 % av de ryggmärgsskadade besväras av problem med tarmen, det handlar om både förstoppningsproblematik och inkontinens.
Konsistens på avföring – Bristol Stool Scale
bristol stool scale   Färgförändringar: Avföringen är normalt  brun beroende på att den färgas av ett färgämne i gallan (Bilirubin), annars skulle den vara grå. Järnmedicin gör avföringen svart, rödbetor gör avföringen röd.

Vad kan du göra?

För att få ordning på tarmfunktionen krävs regelbunden tarmrutin, kontroll av sin kost och motion/rörelse. Inkontinenshjälpmedel och tarmreglerade medicinering är också nödvändigt för många.

Vid problem med tarmen bör man göra en förändring åt gången och utvärdera resultatet innan en ny åtgärd sätts in. Man får ha lite tålamod då det kan tid att ändra tarmrutiner, prova i 4-6 veckor innan du utvärderar om det är bra eller dåligt.

1. Gå på toaletten dagligen eller varannan dag

Sköt gärna magen efter frukosten. När man äter eller dricker något varmt  triggas den gastrokoliska reflexen som  startar tarmrörelserna i tjocktarmen. Denna reflex hjälper också till att få igång tömningsreflexen i ändtarmen.

Tarmen tycker om regelbundna rutiner men det är även viktigt att hitta en tid på dagen då du kan sitta i lugn och ro. Stresshormoner påverkar tarmtömningen negativt. Även om man alltid skött magen på morgonen kanske det fungerar bättre på kvällen när man har mer tid.

2. Sitt rätt på toaletten

 

För att lättare öppna tarmen för tömning rekommenderas att man sitter som på bilden. Rätt sittställning gör att man slappnar av mer i ändtarmen.

3. Se över din medicinering

Många läkemedel har tyvärr förstoppning som en vanlig biverkan. De här medicinerna kan verka förstoppande och är vanliga hos ryggmärgsskadade:

Antikolinergika är blåslugnade medicinering (Detrusitol,Vesicare,Tovias,Emselex)

Analgetika är smärtmedicinering (morfinpreparat och kodeinhaltiga preprat)

Järnpreparat är medicin som används vid anemi (blodbrist)

Tricykliska antidepressiva medel (Tryptizol) som används vid neurogen smärta.

4. Ät och drick rätt

Det  gynnar en bättre tarmfunktion. Kroppen behöver en bra mix av näringsämnena kolhydrater, protein, fett, vitaminer, fibrer och vatten. När det gäller fibrer är rekommendationen för en person med ryggmärgsskada 18 g/dygn till skillnad från den vanliga rekommendationen på 25-30g/dygn.

Att öka vätskeintaget vid en funktionell förstoppning har inte visat sig ha tillräcklig effekt för att kunna rekommenderas. Däremot gäller det att normalisera vätskeintaget. Ca 1,5-2 liter per dag är lagom för de flesta (mer om det är varmt eller om man tränar hårt). Frukt och grönsaker innehåller också mycket vätska. Om man mäter urinmängderna under ett dygn får man ett bra mått på hur mycket vätska man fått i sig.

En regelbunden måltidsordning med tre huvudmål och mellanmål är gynnsamt. Att småäta hela tiden startar inte tarmrörelserna på samma sätt som en portion normal mat gör. Fettet i kosten ökar tarmens rörelser efter varje måltid vilket kan vara till nytta vid förstoppning.

Så kallad Probiotika, som finns i många mejeriprodukter och i droppar och tabletter som går att köpa på apotek/hälsokostaffärer kan ha en positiv effekt på avföringskonsistensen. Det finns också vissa belägg för att bla bifidobacter och lactobaciller har gynnsam effekt på bakteriefloran.

5. Magmassage

Använd cirkulerande rörelser i tarmens riktning, använd gärna olja för att få lite värme och friktion, tryck sedan på magen, strax nedanför naveln på vänster sida.

Böj dig framåt, upprepade gånger. Håll gärna en arm på magen samtidigt för ökat tryck (har man dålig balans underlättar det att ha benen raka, upplagda i rullstolen).

6. Rör på dig

Motion förbättrar oftast tarmens funktion. Att hålla igång kroppen och motionera gör även att magen håller sig igång. Anpassa rörelserna efter förmåga, det räcker långt att bara få hjälp med att manuellt röra armar och ben.

7. Stimulera kroppsegna reflexer

Det kan du göra själv med ett handskbeklätt finger eller med ett lavemang. Fingret kan du behöva smörja med olja eller flytande tvål. Fingret för du in i ändtarmen och töjer försiktigt i 1-2 min.

  • Microlax®/ Resulax® är exempel på snabbverkande microlavemang, utan direkt påverkan på tarmens rörlighet. Effekt efter ca 5 min. Microlax tas oftast framifrån i början när man har dålig balans för att så småningom klara av att ta det bakifrån. Man kan ha sin rullstol som stöd framför sig för att uppnå bättre balans. Då lutar du ner huvud eller en armbåge i stolen samtidigt som du utför laxeringen med en eller två händer.
  • Relaxit utvecklar ett skum av koldioxid som utvidgar ändtarmen och på så sätt stimulerar tarmens tömningsreflex. Det ger effekt inom en timme och kan doppas i vatten för att ge snabbare effekt.
  • Toilax och Dulcolax är exempel på stolpiller, klysmor, och droppar med tarmirriterande innehåll. De retar tarmen till att arbeta snabbare. De är vanebildande och kan på längre sikt ha en negativ inverkan på tarmens rörelser. Därför bör de bara användas vid enstaka tillfällen och trappas ut så fort som möjligt.
  • Klyx är ett större lavemang som genomfuktar torra klumpar, och ger smörjeffekt för bättre glidverkan. Reflexsystemet utsätts inte för någon störning, men vid långvarigt bruk kan natrium- och kaliumnivåerna i blodet rubbas. Effekt efter 5-15 min.

Obs! Alla dessa stolpiller och lavemang fungerar bara om det finns avföring längst ner i ändtarmen.

8. Tarmreglerande medel

Bulkmedel är volymökande preparat med fibrer som suger åt sig vatten i tarmen och ökar volymen – bulkeffekten.

Movicol, Moxalole eller Laxido finns receptfria på apoteken. De är inte tarmirriterande eller vanebildande men fungerar mjukgörande på avföringen. Dosen är alltid individuell och bör justeras så att avföringen är halvfast.

Inolaxol®
 innehåller sterkuliagummi (en sorts kostfiber) och bör inte ges till latexallergiker.

Visiblin/Lunelax®, ”Frukt och fibrer” (innehåller socker).

Duphalac®/Lactulos är sockerarter som bryts ned i tarmen och bildar ämnen som binder vätska, vilket gör att tarminnehållet får en ökad volym.

9. Vattenlavemang

Vattenlavemang brukar vara en handpump med en trattformad kon för att minimera läckage vid införandet av ca 1 dl 36-38 gradigt vatten.

Om man inte får till en bra tarmtömning trots bra rutiner kan nästa steg vara att prova irrigation där 3-800 ml ljummet vatten förs in via en analkateter. Det finns ett flertal olika system som kan förskrivas av specialistsjuksköterska, uroterapeut eller distriktssköterska. Den möjligheten ser lite olika ut i olika delar av landet.

10. Kirurgi

Om man inte får igång sin tarm trots att man provat ALLT kan lösningen vara en stomioperation. För vissa känns det som en stor sorg att få ”en påse på magen” medan andra undrar varför de inte opererat sig för flera år sedan. De vanligaste stomierna vid neurogen tarm är:

 

  • Malones Antegrade Continence Enema, (Mace): Här skapas en öppning med backventil, en s.k. fistelgång, genom huden via bukväggen in i tjocktarmen. Tarmtömningen görs regelbundet genom att man för in vatten med en kateter via bukväggen. Avföringen kommer ut genom ändtarmen.
  • Kolostomi är en annan magoperation Här tas ändtarmen och den sista delen av tjocktarmen (colon) bort och tjocktarmsmynningen läggs ut genom bukväggen strax nedanför naveln på vänster sida. En stomipåse (som finns i olika varianter) fästes över stomin som byts eller töms vid behov.

Hjälpmedel hemma

Det här är exempel på hjälpmedel som kan spara på kroppen och få det bekvämt på toaletten:

  • En toalettförhöjning med handtag.
  • En mjuk oval dyna till toaletten.
  • En tippbar duschstol med mjuk dyna.
  • En toalett-stol/sits med inbyggd dusch och tork

Det kan vara bra att lära sig hur man går på en vanlig toalett utan handtag. (Ta stöd av rullstolen och handfatet/en vanlig stol) På det viset blir man friare och kan åka bort lättare.

Inkontinenshjälpmedel vid läckage

Se till att hitta rätt hjälpmedel vid rätt tillfälle. Målet är alltid att hitta behandlingar och rutiner som gör att risken för läckage är så liten som möjligt. Om man behöver använda skydd ska det vara något som man känner sig trygg och bekväm med. Idag finns det olika typer av absorberande skydd som innehåller kol för att minska risken för lukt. Det finns även analproppar av polyuretanskum som är mjuka och ofarliga att använda upp till 12 tim. Fråga distriktsköterska eller uroterapeut om råd.

När ska du söka sjukvård?

Du bör söka vård vid förändringar som:

  • Långvarig förstoppning
  • Hård spänd buk / smärtor
  • Blod i avföringen
  • Förändrad färg på avföringen
  • Långvarig diarré
  • Skadad hud i området runt ändtarmen och i sittregionen.

Författare: Lena Lindbo,
Sjuksköterska, Leg uroterapeut
Granskare: Jonas Gripenland,
Leg läk, Med Dr
Datum: 2017-05-05

Litteraturtips:

Charmen med tarmen av Giulia Enders

Magsmart av David Jonsson

Skitenkelt av Madeleine Stenius

”Sociala vanor och dygnsrytm har stor betydelse för våra avföringsvanor. Allt ifrån tre gånger per dag till en gång var tredje dag är normalt.”

Share This