Urinblåsa

 

Blåstömningen blir ofta störd i samband med en ryggmärgsskada. Signalerna till hjärnan kommer inte fram, känslan för kissnödighet försvinner och förmågan att tömma blåsan blir påverkad. Hur urinblåsan påverkas beror på ryggmärgsskadans nivå och omfattning.

Så fungerar urinblåsan
Urinblåsan fungerar som en reservoar för urinen. Urinen bildas i njurarna, där blodet renas, och leds via urinledarna från njurarna ner till urinblåsan. När vi blir kissnödiga skickas signaler från nerver i urinblåsans vägg till vår hjärna via ryggmärgen som talar om att vi behöver gå på toaletten. Längst ner i urinblåsan där urinröret börjar finns en muskel, en sfinkter, som gör att vi håller tätt mellan tömningarna. För att vi ska kunna kissa måste blåsan dra ihop sig, kontrahera, samtidigt som sfinktern och bäckenbottenmuskulaturen slappnar av så att urinen kan rinna ut genom urinröret. Detta sköts automatiskt utan att vi tänker på det.

Normalt kissar en vuxen person 5-7 gånger per dygn och har 2-4 dl urin i blåsan under dagen och en större volym, ca 4-7 dl, på morgonen. Naturligtvis är mängden urin och antalet blåstömningar beroende av hur mycket man dricker. Normalt rekommenderas att man dricker 1,5-2 liter vätska per dygn.

Så fungerar urinblåsan i akutskedet

Blåstömningen blir ofta störd i samband med en ryggmärgsskada. Signalerna till hjärnan kommer inte fram , känslan för kissnödighet försvinner och förmågan att kissa, tömma blåsan, blir påverkad. Man kan inte stoppa urinen från att rinna ut eller så kan man inte kissa, tömma blåsan. Oförmåga att tömma blåsan eller ha urinläckage påverkar livskvalitén, njurarna och urinblåsan.

I det tidiga skedet, i samband med den spinala chocken, drabbas blåsan av förlamning och måste tömmas via kateter. Det är viktigt att inom 2-3 timmar efter skada sätta en kvarliggande kateter (KAD) så att man undviker överfyllnad av urinblåsan

Man vill undvika överfyllnad av urinblåsan eftersom en uttänjd blåsa kan leda till en permanent skada på urinblåsan.

Oförmåga att kontrollera tömningen av urin från blåsan kallas urininkontinens, oförmågan att tömma urin från blåsan kallas urinretention.

Så fungerar urinblåsan vid en ryggmärgsskada

Beroende på skadenivå och omfattning, utvecklas urinblåsans funktion olika.

Vid högre skador, dvs. ryggmärgsskador ovanför bröstkota 12 (Th12), kan en överaktiv urinblåsa utvecklas.
Vid en komplett skada har man initialt ingen känsla för nödighet. Vid skador på ryggmärgen ovan bröstkosta 6 (Th6) kan man känna nödighet i form av autonoma signaler då blodtrycket stiger och man får symtom såsom ansiktsrodnad, lätt huvudvärk eller svettning. Tömmer man inte blåsan då kan det leda till Autonom Dysreflexi (AD).

Urinblåsan kan dra ihop sig okontrollerat vilket kan leda till urinläckage, en så kallad reflexblåsa eller spastisk urinblåsa. Blåsan tömmer sig sällan helt, utan kvar blir resturin. Ligger det kvar urin i blåsan för länge är det en bra grogrund för bakterier vilket kan leda till urinvägsinfektion.

Samarbetet mellan sfinkter (stängningsmuskler) och blåsa, fungerar inte optimalt vid en ryggmärgsskada. Blåssammandragningar mot stängt urinrör (spastisk sfinkter) kan leda till högt tryck i urinblåsan med risk för att urinen backar upp mot njurarna, vilket kan leda till vidgade urinledare och i värsta fall njurskada. Det ökar även risken för allvarliga febrila infektioner, njurbäckeninlammation och blodförgiftning (sepsis).

Vid lägre skador, dvs. skador på ryggmärgen nedanför bröstkota 12 (Th12), blir urinblåsan underaktiv.
Vid en komplett skada har man ingen känsla för kissnödighet eller blåsfyllnad. Urinblåsan har svårt att dra ihop sig, kontrahera, för att tömma sig. Resturin kan bli kvar i blåsan efter tömning vilket kan leda till infektion. Trycket i slutmuskeln, sfinktern, är lågt vilket kan leda till inkontinens vid fysisk ansträngning, som hosta och nysning eller vid förflyttning.

Krystning kan vara ett sätt att tömma blåsan men ofta med resturin som följd. Dessutom överansträngs bäckenbotten vid krystning.

Bäckenbotten man vila.
Illustrationen tagen med tillåtelse av nätverket Nikola från www.nikola.nu. 2018-06-21. 

Bäckenbotten kvinna vila.
Illustrationen tagen med tillåtelse av nätverket Nikola från www.nikola.nu. 2018-06-21.

Blåsregim

Det finns olika sätt att tömma urinblåsan på. Nedan listas de idag vanligaste blåsregimerna:

RIK

Ren Intermittent Kateterisering, är det absolut vanligaste och mest rekommenderade sättet att tömma urinblåsan på. När man RIK:ar sig stoppar man in en engångskateter via urinröret till blåsan och tömmer ut urinen i en påse eller med förlängningsslang rakt ner i toaletten. I och med att urinen börjar rinna vet man att man är inne i urinblåsan. Man bör RIK:a sig 4-6g/dygn, vid en blåsvolym på 3,5-4 dl. RIK ska läras ut av erfaren personal på din rehabenhet, på urologmottagning eller hos en uroterapeut. Det finns många olika broschyrer angående RIK och ryggmärgsskada som kan vara bra att läsa igenom.  Har du en inkomplett skada och kan kissa lite själv kan du använda kateter och tappa ut resturinen efteråt.

KAD

Kvarliggande kateter. Används initialt, allt från några dagar till ett par veckor. Denna kateter skall bytas av vårdpersonal var 8-12 vecka. Man kan koppla en öppnings- och stängningsventil på katetern. På den ventilen kan en urinpåse kopplas så man tömmer urinen från blåsan direkt i urinpåsen som sedan är tömbar. Eller så är man utan påse och öppnar ventilen och tömmer ut urinen direkt i toaletten.

SPK

En suprapubisk kateter är en kvarliggande kateter som går in genom bukväggen till urinblåsan. Vid höga cervikala (halsrygg) skador (C3-5) där handfunktionen är nedsatt är en suprapubisk kateter att föredra. Risken vid långvarigt bruk av kateter via urinröret är att det kan bli tryckskador på urinröret. Ett annat alternativ vid höga skador är att personen får assisterad RIK, av vårdpersonal och sedermera assistenter. Detta är något som bör diskuteras med personen så att denne har valmöjlighet. Initialt kan SPK vara ett alternativ för att sedan övergå till RIK, dels för att personen har tränat upp handförmågan, dels för att personen accepterar assisterad RIK. För att läsa mer om SPK samt se en bild se Vårdhandboken.

Mitrofanoff

Mitrofanoff är en operationsmetod som utförs av urologer. Om det är problematiskt att RIK:a via urinröret på grund av exempelvis mycket stram slutmuskel (sfinkter) eller nedsatt handfunktion går det att göra ett nytt urinrör (av en bit tarm, ofta blindtarmen) som mynnar ut på magen. Då RIK:ar man genom denna öppning.

Kateterval

Alla katetrar som används vid RIK är engångskatetrar. De flesta väljer en kateter med hydrofil yta vilket betyder att när den blöts upp får den en ytbeläggning som är mycket hal. Det underlättar vid införandet i urinröret.

De flesta ryggmärgsskadade har på sin spinalenhet fått information om vilken kateter som passar bäst. Det finns en uppsjö av olika katetrar och olika landsting har olika avtal med tillverkare. Den vanligaste katetern som används har en tipp som kallas Nelaton. Den är mjukt rundad i toppen.

Om man har svårt att komma in i urinblåsan med Nelatonkateter (p.g.a. förstorad prostata eller spastisk sfinkter) finns katetrar med Tiemannspets. Denna kateter är lite spetsigare och hittar lättare in genom sfinkter/prostata. Det är dock viktigt att man fått rätt information kring den katetern då den är lite speciell att använda.

Kateter med böjd avsmalnande topp, kallad Tiemann. Kateter med mjuk rundad topp, kallad Nelaton.
Illustrationen tagen med tillåtelse av nätverket Nikola från www.kateterfakta.nu 2018-06-26.

Det finns även andra katetrar med tippar som t.ex. Olivtipp, mjukt rundad tipp i silikon.

Kateterstorleken heter Ch (Charrier) och som vuxen använder man Ch 12 (vit kon), 14 (grön kon) eller 16 (orange kon). Ju högre Ch, desto grövre kateter. Vanligast är att man börjar med Ch 12 eller 14. Det går fortare att tömma blåsan ju grövre katetern är och man kan även få ut lite grus och grumlig urin (sediment). Kon kallas den del som kan kopplas ihop med urinpåse eller förlängningsslang.

Katetrar för kvinnor är kortare än katetrar för män. Kvinnans urinrör är 3-5 cm långt och mannens ca 18-23 cm.

Katetrar, påsar och inkontinensskydd är gratis och förskrivs av uroterapeut eller distriktssköterska och kommer hem i anonyma paket.

Behandling

En överaktiv urinblåsa kan behandlas med mediciner som lugnar ner blåsan så att urinläckage minimeras. Med dessa mediciner förhindras även höga tryck i urinblåsan och minskar därför risken för njurskador. Det sker först och främst med tabletter såsom Detrusitol, Toviaz, Vesicare och/eller Betmiga. Dessa tabletter kan ge muntorrhet så berätta för din tandläkare att du tar dessa mediciner.

Botox (Botulinumtoxin A) är en annan behandlingsform för att lugna ner en överaktiv urinblåsa. Det utförs på urologkliniker. Urologläkare sprutar in läkemedlet via ett cystoskop i urinröret in i urinblåsans vägg. Behandlingen utförs vanligtvis med lokalbedövning på urologmottagning men kan vid behov även göras i lättare narkos. Resultatet blir att urinblåsan ”förlamas” och de oroliga signalerna till blåsmuskeln försvinner. Effekten kvarstår i ca 6-9 månader.

Vid behandling med mediciner som lugnar urinblåsan måste man kunna tömma urinblåsan regelbundet och det sker vanligtvis genom RIK. Har du en inkomplett skada och kan spänna och slappna av i din bäckenbotten är det bra med bäckenbottengymnastik.

En slapp urinblåsa (underaktiv blåsa) behandlas med RIK. Det är viktigt att tömma blåsan före mer ansträngande aktiviteter för att minska risken för läckage.

Komplikationer

Den ideala blåsregimen ska vara så enkel som möjligt att genomföra samtidigt som risken för komplikationer  minimeras. I och med att antalet individer med inkompletta skador ökar kan också en ökande andel ryggmärgsskadade tömma blåsan på normalt sätt.

 

Urinvägsinfektioner (UVI) är den vanligaste komplikationen efter en ryggmärgsskada. Om du känner dig hängig, har nedsatt allmäntillstånd, urinläckage (när du vanligtvis inte har det) illaluktande och grumlig urin, feber, ökad spasticitet och/eller ryggsmärta så bör du kontakta vårdcentralen för att få lämna en urinodling.

Det är skillnad på urinvägsinfektion och bakterier i urinen. Många som RIK:ar, har KAD eller SPK, har bakterier i urinen men de har inte symtom på UVI. Man ska inte behandla bakterier i urinen utan symtom. Symptom kan dock se annorlunda ut vid neurogen blåsrubbning och man ska vara uppmärksam på förändringar/försämringar i blåstömningsmönstret exempelvis ökat urinläckage, ökade svettningar, diffus smärta över urinblåsan, svårigheter att föra in kateter, blod i urinen m.m.

Mindre blödning vid RIK. Det kan hända att det blir en mindre retning på urinröret vid RIK. Är det lite blod på katetern så är det ingen större fara, slemhinnan läker fort. Detta är vanligast i samband med RIK-start.

Resturin. Urinblåsan töms ej tom, utan det finns kvar urin i blåsan efter tömning. Ligger det kvar urin i blåsan för länge är det en bra grogrund för bakterier som kan leda till urinvägsinfektion.

Urinläckage mellan RIK:ningar. För att minska problem med läckage kan man prova ut medicin som lugnar urinblåsan, RIK:a oftare och även innan ansträngande aktiviteter.

Urinläckage kan ge hudirritationer och sår. Har du problem med urinläckage prata med din distriktssköterska så att du får tillgång till optimala inkontinensskydd.

Njursten och/eller sten i urinblåsan kan förekomma hos ryggmärgsskadade. Vanligare hos personer med KAD, kvarliggande kateter eller SPK, suprapubisk kateter. Har man täta urinvägsinfektioner bör det kollas upp via ultraljud eller röntgen så att det inte finns sten(ar) i urinvägarna. Stenar i blåsan tas oftast bort via urinröret på urologkliniken.

Hur kan jag undvika komplikationer?

Använd hydrofila engångskatetrar vid RIK. Hydrofila katetrar har ett speciellt ytskikt som blir hala när de kommer i kontakt med vatten. Det speciella ytskiktet skyddar slemhinnan i urinröret.

Se över ditt vätskeintag, 1,5-2 liter/dag. Drick mer om du tränar och/eller svettas mycket.

RIK:a 4-6 g/dag, inte har mer än 350-400 ml urin i blåsan när man RIK:ar. På morgonen kan man ha lite mer.

Tvätta händer före RIK, normal underlivshygien med mild tvål en gång om dagen.

Torka av urinrörsmynning med mjukt papper inför varje RIK-tillfälle.

Drick gärna vatten med lime eller citron, för att surgöra urinen. Söta drycker rekommenderas däremot inte, då detta skapar en grogrund för bakterier.

Viktigt att man tömmer tomt när man kissar, med kateter eller som vanligt.

Kissar du som vanligt p.g.a. inkomplett skada, kan du prova triple void teknik.
Sitt/stå och kissa det du kan, gör uppehåll en stund, ställ dig upp, gå några steg, försök sedan igen. Detta upprepas 3 gånger.

Författare: Carina Andersson
Sjuksköterska, Leg uroterapeut
Granskare: Lena Lindbo
Sjuksköterska, Leg uroterapeut
Datum: 2018-06-26

I nätverket Nikola ingår också sidan kateterfakta.nu.

Share This