Autonom dysreflexi

 

Autonom dysreflexi (AD) är ett tillstånd som kan uppstå vid ryggmärgsskada i nivå med eller ovan Th6. Det är vanligare ju högre skadenivå och vid komplett ryggmärgsskada. Vid komplett tetraplegi har >90% upplevt AD av någon grad, vid inkomplett är motsvarande andel  ca 30%. Tillståndet kan liknas vid spasticitet, fast istället för okontrollerad överaktivitet i nerverna till skelettmuskulatur drabbas det sympatiska nervsystemet.

Bakomliggande mekanismer till AD är förlust av hämmande kontroll från högre centra (hjärna och hjärnstam) och plastiska förändringar i nervsystemet efter en ryggmärgsskada. Att skador nedom Th6 sällan ger upphov till AD beror på att det från den nivån avgår nerver till stora blodkärl i buken. Vid skada i eller ovan Th6 påverkas regleringen av dessa kärl. De kan därmed dras ihop vid överaktivitet i det sympatiska nervsystemet, vilket bidrar till den blodtrycksstegring som ses vid AD.

Nervsystemets uppbyggnad och funktion

Kroppens nervsystem består av det centrala nersystemet (CNS: hjärna och ryggmärg) och det perifera nervsystemet (PNS: nerver mellan CNS och respektive målorgan i kroppen). Nervsystemet har flera viktiga uppgifter:

  • Ta emot information från olika delar av kroppen och omgivningen via den afferenta (sensoriska) delen av nervsystemet.
  • Bearbeta, tolka och lagra information och planera/utföra aktiviteter. Endast en liten del av all information som förmedlas i nervsystemet är individen medveten om.
  • Styra rörelser och andra organfunktioner via den efferenta (utåtgående) delen av nervsystemet.

Nervsytemet kan även delas in i:

  • Somatiska nervsystemet: Det har en sensorisk och en motorisk del. Den sensoriska förmedlar impulser från kroppen till hjärnan. Den motoriska styr viljemässiga rörelser.
  • Autonoma nervsystemet: Kan inte styras viljemässigt utan fungerar automatiskt, reglerar kroppens grundläggande funktioner för att anpassa den till inre och yttre krav.
Autonoma nervsystemet

Det autonoma nervsystemet har en viktig roll i regleringen av funktioner i kroppens inre organ, tex andning, puls, blodtryck, matsmältning, tarm, vattenkastning och sexualfunktion samt reglering av kroppstemperatur. Det autonoma nervsystemet består av två principiellt olika delar:

  • Sympatiska fight or flight: Vid aktivering vidgas pupiller och luftrör, puls och blodtryck stiger, blodflödet i muskler och svettproduktionen ökar, matsmältning och tarmrörelser minskar. Nervfibrerna i det sympatiska nervsystemet går via ryggmärgen och ut i ryggmärgsnerverna i nivå Th1-L2. De bildar den sympatiska gränssträngen som löper utmed kotpelaren på båda sidor. Från denna går sympatiska nervfibrer ut till hela kroppen.
  • Parasympatiska rest and digest: Vid aktivering dras pupiller och luftrör samman, puls och blodtryck sjunker, matsmältning och tarmrörelser ökar, blås- och tarmtömning underlättas. Nervfibrerna i det parasympatiska nervsystemet går dels direkt från hjärnstammen via de sk kranialnerverna till målorgan i ansiktet (t.ex. ögon och spottkörtlar), bröstkorg (lungor och hjärta) och bukorgan (mag-tarmkanal). Dessutom går nervtrådar via ryggmärgen och löper ut med de nedersta ryggmärgsnerverna (S2-4). Dessa stimulerar blås- och tarmtömning samt erektion.

Normalt fungerar den sympatiska och parasympatiska delen av det autonoma nervsystemen i balans och samverkar för att anpassa kroppen till den aktuella situationen. Efter en ryggmärgsskada påverkas detta samspel. På vilket sätt och i vilken grad det ger sig till känna beror på ryggmärgsskadans nivå och om skadan är komplett eller inkomplett.

Symtom

Vanliga symtom vid AD är:

  • Allmänt illabefinnande, oro och illamående
  • Dimsyn och nästäppa
  • Pulserande huvudvärk
  • Rodnad, svettning och gåshud ovan skadenivån (pga att blodkärl vidgas)
  • Kall/blek hud nedanför skadenivån (pga att blodkärl drar ihop dig)
  • Blodtrycksstegring >20mmHg över individens normala nivå
  • Sänkt eller förhöjd puls

Symtomens svårighetsgrad kan skilja sig åt mellan olika individer. Ofta börjar det med lätta känningar som snabbt kan öka till svåra symtom om bakomliggande orsak ej åtgärdas.

Eftersom personer med ryggmärgsskada i nivå ovan Th6 ofta har ett blodtryck i vila på 90-110mmHg (övertryck) kan nivåer som hos personer utan ryggmärgsskada betraktas som normala (<140mmHg) vara tecken på AD och ge upphov till symtom.

 

Orsaker

Utlösande orsak är i regel att någon form av sensoriskt stimuli nedom skadenivån ger upphov till ett överdrivet och okontrollerat påslag i det sympatiska nervsystemet nedom skadenivån. Det kan röra sig om allt som hos en person utan ryggmärgsskada skulle ge upphov till smärta eller obehag.

De vanligaste orsakerna är:

  • Överfylld urinblåsa/urinvägsinfektion/njursten (majoriteten av AD utlöses från urinvägarna)
  • Förstoppning
  • Sår/nageltrång
  • Skada/sjukdom nedom ryggmärgsskadans nivå, t.ex. fraktur eller bukåkomma
  • Sexuell aktivitet (t.ex. vibratorstimulering)

 

Åtgärd/behandling

Steg 1:

  • Sitt upp – huvudet högt och benen lågt (d.v.s. tvärtom jämfört med vid blodtrycksfall)
  • Lossa på åtsittande kläder (t.ex. bälte, trånga skor)
  • Kontrollera blodtryck och puls frekvent (om möjligt)

Steg 2:

  • Kolla urinvägarna
  • Överfull blåsa? Sten? Urinvägsinfektion? Åtgärda!
  • Kontrollera blodtryck och puls

Steg 3:

  • Kolla tarm
  • Förstoppning? Åtgärda!
  • Kontrollera blodtryck och puls

Steg 4:

  • Överväg läkemedelsbehandling
  • Fortsätt följa blodtryck, puls och allmäntillstånd

Steg 5:

  • Sök andra utlösande orsaker och åtgärda

Om symtomen inte släpper snabbt efter steg 1-3 (alt steg 4 för den som har läkemedel förskrivna på denna indikation): RING 112!

Läkemedelsbehandling bör övervägas vid blodtryck >150mmHg. Läkemedel som används ska ha snabbt insättande effekt, vara kortverkande (kan annars ge för lågt blodtryck när AD hävts) och ha få biverkningar. Lämpliga alternativ kan vara Nifedipin, Captopril eller Nitropreparat. Läkemedel kan i vissa fall ges förebyggande inför procedurer som utlöser AD hos individen.

 

Risker

Utöver obehagliga symtom (se ovan) finns även en liten risk för allvarliga komplikationer. Stora och snabba blodtrycksvariationer medför risk för skada på blodkärl. Det kan t.ex. ge upphov till hjärnblödning, hjärtinfarkt och näthinneavlossning/blödning. Blodtryck >180mmHg medför ökad risk för blödning och >220mmHg kan vara livshotande.

 

Förebyggande åtgärder

En viktig del är att utbilda personer som drabbats av ryggmärgsskada med nivå Th6 eller högre om symtom på, orsaker till och åtgärder vid AD. Då kan personen själv reagera och vidta adekvata åtgärder i tidig skede. I de flesta fall kan då AD hävas innan det blir potentiellt allvarligt. En del personer med ryggmärgsskada kan dra nytta av tidiga tecken på AD (t.ex. värme/svettning i ansikte eller begynnande huvudvärk) som signal att det t.ex. är dags att tömma urinblåsan. Det är då viktigt att reagera i tid på dessa signaler. En studie har visat att drygt 40% av personer med ryggmärgsskada i nivå Th6 eller högre inte kände till vad AD är.

Det rekommenderas att kliniker som vårdar och rehabiliterar personer med ryggmärgsskada kartlägger funktioner i autonoma nervsystemet. Detta bör utföras innan utskrivning från den primära rehabiliteringen och även vid senare uppföljning. För det ändamålet används lämpligen ”International Standards to Document Autonomic Function” som är ett komplement till den vanliga undersökningen av muskelfunktion och känsel. Bedömningen baseras på uppgifter från patienten och mätningar. Den innefattar generell autonom funktion (reglering av hjärtfrekvens, blodtryck, andning, svettning och temperatur) och specifika funktioner (urinblåsa/vattenkastning, tarm och sexualfunktion).

Vissa ryggmärgsskadekliniker förser även individer med risk för AD med ett personligt AD emergency card. Kortet innehåller uppgifter om personens ryggmärgsskada (skadenivå/kompletthet), uppmätta normalvärden för blodtryck och puls, symtom vid och kriterier för AD samt akut handläggning vid AD. Kortet bör alltid bäras med (t.ex. i plånboken) av personer med ryggmärgsskada och AD för att ge snabb information till sjukvårdspersonal och andra i en akutsituation.

Författare: Mikael Waller
Specialistläkare i rehabiliteringsmedicin
Granskad: Jonas Gripenland
Leg läkare, Med Dr
Datum: 2019-06-17

Share This