Skuldran och skuldersmärta

A short version of this text has been translated into English and Arabic.

Smärta i axlar och skuldror är ett av de vanligaste problemen för personer med ryggmärgsskada. Det beror till stor del på den ökade belastningen när man använder rullstol eller går med gånghjälpmedel. Dessutom kan musklerna runt skuldran vara försvagade på grund av ryggmärgsskadan, vilket kan leda till instabilitet och ytterligare öka risken för överbelastning. För att förhindra att smärta uppstår, är det viktigt att bevara så bra rörlighet och styrka som möjligt. Om smärta ändå uppstår är det viktigt med snabb diagnosticering och behandling. I detta avsnitt kommer vi gå igenom anatomi, orsaker till smärta, riskfaktorer, förebyggande åtgärder, undersökning och behandling.

Anatomi

Skuldran är komplex och består av fyra leder som samarbetar. Lederna stabiliseras delvis med passiva ledband (ligament), ledkapslar och av aktiva muskler.

Axelleden har endast en liten kontaktyta mellan ledhuvudet på överarmen och ledytan på skulderbladet, vilket gör att armen kan ha så stor rörlighet i alla riktningar. Armen hålls på plats av kapseln, ligament och musklerna runt leden. Nyckelbenslederna är små leder med liten rörlighet och stabiliseras framför allt av ligament och kapslar. Skulderbladsleden är en funktionell led som gör att skulderbladet kan glida på bröstkorgens baksida och hålls samman av muskler. Ungefär 1/3 av armens rörelse sker i den här leden. Skulderbladets funktion är viktig, då det utgör armens upphängning på kroppen.

Orsaker till skuldersmärta

Problem med skuldran kan bero på många olika saker. I nyskadeskedet efter en ryggmärgsskada är skuldersmärta vanligare för personer med tetraplegi, ofta beroende på instabilitet. Personer med paraplegi har långsiktigt större risk för överbelastningssmärta.

Några av de vanligaste icke-traumatiska orsakerna till skuldersmärta är:

– nedsatt rörlighet eller överrörlighet
– minskad styrka eller obalans i muskelstyrka
– repetitiva rörelser/överbelastning
– inaktivitet
– inte optimal sittställning/hållning
– idrottsskador

De vanligaste diagnoserna för skuldersmärta hos personer med ryggmärgsskada är:

• Tendinit (senfästesinflammation) –  kan uppkomma vid överbelastning av en muskel. Det är oftast i fästet där muskelsenan fäster vid benet som inflammation och smärta uppkommer. De vanligaste musklerna som drabbas är de i rotatorkuffen.
• Impingement (inklämning) av muskel eller sena sker mellan armen och akromion (axelns tak). Vid impingement är en av de viktigaste sakerna att korrigera hållning och skulderposition.
• Nervinklämningar kan förekomma vid utträdet ur kotpelaren eller av strama, svullna muskler eller andra strukturer. Vid nervinklämning får man oftast inte ont där nerven kläms, utan längre ut i armen t.ex. fingrarna. Det kan även märkas som förändrad känsel eller domningar i fingrarna eller vissa delar av armen.
• Muskelrupturer (totala eller partiella bristningar) kan ske traumatiskt (vid exempelvis fall) eller successivt (förslitning) t.ex. efter långvarig impingement.
• Artros (degenerativa ledförändringar) är en förslitningsskada. Skulderlederna är extra utsatt om man sitter i rullstol eller går med gånghjälpmedel. Degeneration kan påskyndas av impingement, minskad cirkulation och brist på vila.
• Frusen skuldra innebär smärta och kraftig nedsatt rörlighet utan en klar orsak.

Förebyggande åtgärder

Det viktigaste för att undvika problem eller smärta i skuldran är förebyggande åtgärder. De inkluderar:

• Kunskap om skuldrans anatomi, funktion och risker.
• Bra rörlighet. I nyskadeskedet rekommenderas passivt och aktivt rörelseuttag (kontrakturprofylax). I det långa loppet är det viktigt att inkludera töjning i träningen. Mycket av töjningen är generell, t.ex. blir ofta framsidans muskler stramare, men ofta behövs ett individuellt utformat töjningsprogram.
• Underhålla eller träna upp så bra muskelstyrka och muskelbalans som möjligt. Många av de dagliga aktiviteterna belastar framsidan mer än baksidan vilket kan leda till obalans i muskelstyrkan, d.v.s. framsidan blir starkare jämfört med baksidan. Regelbunden träning av axelmuskulaturen är viktig. Mycket av träningen är generell, men även här krävs ibland individuellt anpassad träning. Träning kan göras hemma, men för de flesta är det lättare med regelbunden träning om man går till ett gym 2-3 ggr/vecka. I Livsstilsboken hittar du tips på bra övningar för att träna upp muskelfunktionen kring skuldran.
• Lågintensiv träning för att träna uthållighet i muskulaturen.
• Individuellt anpassad och inställd rullstol och bra sittställning för att skulderlederna ska ha så bra läge som möjligt är också viktigt. Ibland kan det också hjälpa med bålstöd på rullstolen eller en elastisk korsett för att förbättra sittställning och balans. Man strävar efter att sitta så rakt som möjligt vilket underlättar för en bra skulderposition.
• Optimera förflyttningsteknik för att minska belastningen på skuldran. Det är viktigt att lära sig bra teknik, att utnyttja rörelseenergin och stabilisera skuldrorna vid förflyttning. Assistenter eller anhöriga bör även använda andra tekniker än att lyfta i armarna.
• Optimerad rullstolsteknik är av yttersta vikt. Aktiva personer i rullstol tar ca 10 000 tag/dag vilket poängterar hur viktig körtekniken är när det gäller såväl energiåtgång, mikrovila och skulderposition.
• Väl inställda och lämpliga gånghjälpmedel för att minska belastningen på skuldrorna så mycket som möjligt.
• Balans mellan aktivitet och vila/återhämtning.
• Hälsosam vikt för att undvika överbelastning av skuldrorna.

När ska jag söka hjälp?

Skuldersmärta ska alltid tas på allvar och vi rekommenderar att söka hjälp så snart smärta uppstår. Kontakta en fysioterapeut för bedömning. Om ett trauma har hänt, t.ex. fall, och du befarar skelettskada ska du akut kontakta läkare för röntgen. Vanligtvis gör fysioterapeuten en undersökning och utvecklar ett behandlings- och träningsprogram. Sedan bokas tider för behandling och uppföljning. De allra flesta smärtsyndrom i skuldran blir avhjälpta med fysioterapeutisk behandling och en träningsperiod på ca 1-3 månader.

Undersökningen börjar med anamnes (patientens berättelse) där bakgrundsinformation och händelseförlopp tas upp. Det inkluderar t.ex. hur och när smärtan startade, vad som framkallar/lindrar smärtan, tidigare skuldersmärta och eventuell behandling, och nuvarande träning. Det kan vara bra att tänka över de sakerna innan undersökningen. Undersökningen varierar sedan något beroende på anamnesen men innehåller vanligtvis inspektion av sittställningen, skulderposition, aktiv rörlighet och symmetri. Rullstolsteknik, förflyttningsteknik och hantering av eventuellt gånghjälpmedel bedöms, liksom rörlighet och styrka. Slutligen görs specifika tester för diagnosticering.

Röntgen kan vara befogat vid diagnostiska problem, den påbörjade behandlingen inte har effekt eller om det har förekommit trauma. Slätröntgen (vanlig röntgen) är bra för att se skelettförändringar som artros, luxation eller frakturer. Magnetresonanstomografi (MR) används för att tydliggöra mjukdelar som vid misstänkt impingement eller ruptur. Ultraljud kan även användas som ett komplement till den fysikaliska undersökningen för bedömning av muskler, senor och nerver.

Fysioterapeutisk behandling

Ofta ordinerar en fysioterapeut en behandlings- och rehabiliteringsperiod. Den kan inkludera justering av sittställning (rullstol, dyna, korsett), olika smärtlindrande behandlingar, samt hemövningar för töjning och cirkulationsträning. Vid behov konsulteras läkare för diagnostiska diskussioner och eventuell medicinering (t.ex. antiinflammatorisk medicin) eller röntgenundersökningar. Ibland kan en arbetsterapeut involveras för översyn av hjälpmedel eller ergonomiska anpassningar av hemmet eller arbetsplatsen eller en rehabinstruktör för rullstolsteknikträning.

Behandlingen innehåller oftast vissa eller alla av nedanstående åtgärder:

• Avlastning för att minska smärttriggande faktorer såsom vissa lyft.
• Förbättrad rörlighet. Vissa muskelgrupper har en benägenhet att bli stramare än andra, men en individuell bedömning och töjningsregim är ofta nödvändig
• Ökad cirkulation generellt och ofta lokalt vid smärtan. Cirkulationsträning, d.v.s. mycket lätt motstånd, kan ha en bra effekt på stelhet, svullnad och smärta
• Muskelträning är från början för ökad cirkulation och ska vara smärtfri. Extra fokus läggs på att bana in bra rörelsemönster i skulderleden som helhet och träna koordination. Successivt och långsamt ökas belastningen
• Smärtlindrande metoder kan användas, t.ex. TENS, akupunktur, värme eller kyla
• Justering av sittställning/hållning
• Förflyttningsträning för att förbättra eller ändra teknik eller för att pröva ut lämpliga förflyttningshjälpmedel, t.ex. glidbräda
• Översyn av andra hjälpmedel, t.ex. datorhjälpmedel

Behandling med läkemedel

Läkemedel kan vara effektiva för att initialt minska den inflammatoriska processen och förskrivs av din läkare. Detta sker gärna i samråd med fysioterapeuten som du träffar. Tänk på att om du tar smärtstillande, så gäller det fortfarande att inte överbelasta det irriterade området, smärtan är en varningssignal.

Kortisoninjektioner kan vara effektivt för att minska den inflammatoriska processen. Många är lite försiktiga med att ge injektioner direkt i muskler och senor på grund av risk för försvagning av dessa strukturer vid upprepade injektioner. Men vid ledinflammation eller inklämning kan det vara effektivt. Diskutera med din fysioterapeut eller läkare.

Kirurgisk behandling

Kirurgi kan vara aktuellt för vissa smärtsyndrom, men är ofta det sista alternativet. Diskutera med din läkare och fysioterapeut. Operation kan vara aktuellt vid: – muskelrupturer – inklämning av senor eller nerver – artros

Inför en operation är det viktigt att göra preoperativa bedömningar och träna så att musklerna och lederna är i så god form som möjligt. Det är även mycket viktigt med en grundlig genomgång av hjälpmedel och eventuellt planera en inneliggande rehabiliteringsperiod efteråt. Efter en operation i skulderleden blir man mer eller mindre orörlig under en period beroende på vilken typ av operation som utförts. Slutligen behövs det finnas en plan för efterföljande behandling och uppföljning efter utskrivning.

Sammanfattning

Smärta i axlar och skuldror är ett av de vanligaste problemen för personer med ryggmärgsskada.
Det kan bero på många saker, t ex instabilitet eller överbelastning. Det finns olika riskfaktorer för
skuldersmärta, vissa som vi kan påverka, som rörlighet, rullstolsteknik och förflyttningsteknik och vissa som vi inte kan påverka, t ex ålder och antal år sedan skadan.
Att förebygga smärta är viktigt, som att ha så bra sittposition som möjligt och balans mellan vila och träning. Om problem ändå uppstår är det viktigt att söka hjälp. Kontakta din fysioterapeut eller läkare för bedömning. Vänta inte!