Förlossning

Precis som andra kan kvinnor med ryggmärgsskada föda normalt, det vill säga vaginalt. Men likt övriga kvinnor kan det finnas anledningar att utföra ett kejsarsnitt. Ofta går förlossningen snabbt då kroppens muskler inte gör så stort motstånd. Om komplikationer uppstår brukar dessa röra mamman och inte barnet.

Allmän information

I majoriteten av fall kan en kvinna med ryggmärgsskada föda normalt, det vill säga vaginalt, om det inte uppstår några graviditets- eller förlossningskomplikationer. Innan förlossningen måste en läkare bedöma om vaginal förlossning är möjlig. Eventuella hinder skulle kunna vara svår spasticitet, tidigare trauma mot bäckenet, bennybildning i mjukdelarna runt en led nedanför skadenivån (heterotopisk bennybildning) och kontrakturer i höftled.

Ofta går förlossningen snabbt och är mindre smärtsam då kroppens muskler inte gör så stort motstånd. Livmoderns nervimpulser ingår i det autonoma nervsystemet. Det vill säga att livmoderns nervimpulser inte är styrda genom det centrala nervsystemet i ryggmärgen utan styr över sin egen funktion. På så sätt kan en kvinna med ryggmärgsskada föda ett barn utan att ha viljestyrda krystningar. Om det är så att magmuskulaturen inte är tillräckligt aktiv för att krysta ut barnet hela vägen så finns det hjälp att få, till exempel sugklocka. Man kan också använda sig av olika kroppsställningar för att hjälpa barnet ut i slutfasen av förlossningen. Ifall skadenivån på ryggmärgen är under Th12 kommer livmoderns sammandragningar att kännas normalt.

Inför förlossningen tränar livmodern sig genom sammandragningar. En sammandragning kan kännas som en spändhet i nedre delen av magen eller som ryggvärk. Om man har en skadenivå över Th10 är det inte säkert att man kan känna detta. Om förvärkar förekommer tidigt i graviditeten kan det finnas risk att livmodertappen förkortas och därmed öppnas i förtid. Ifall kvinnan känner oro att sammandragningar kommer för tidigt i graviditeten eller för ofta kan hon kontakta barnmorska eller läkare. Man kan också få hjälp att lära sig att känna skillnad på förvärkar och förlossningsvärkar genom att känna på magen om man frågar sin barnmorska. Vid förvärkar drar livmodern framförallt ihop sig mot ljumskarna medans förlossningsvärkar känns längst upp på magen.

När börjar förlossningen

En gravid kvinna med ryggmärgsskada kan ha svårt att känna när förlossningen nalkas. Ett tydligt tecken på att värkarbetet har startat är att livmodern reser sig. Man kan se detta genom att titta och känna på magen. Förlossningsvärkar är till skillnad från förvärkar regelbundna. Det kan vara bra att fråga en barnmorska eller läkare för vidare information. Ett annat tecken på att värkarbetet är igång kan vara ökad spasticitet, andfåddhet eller autonom dysreflexi. Det kan vara svårt att värdera styrkan och intensiteten i sina sammandragningar om man har en ryggmärgsskada. En kvinna som har en ryggmärgsskada och känner sig osäker på om förlossningen har startat rekommenderas att ta kontakt med förlossningen för kontroll. Det är bättre att åka in för kontroll en gång för mycket än för lite, om man känner sig osäker. Att ha en ryggmärgsskada är i sig ingen indikation för att läggas in på sjukhus inför förlossning. 

Prematur förlossning

Flera forskningsstudier beskriver att kvinnor med ryggmärgsskada löper större risk att föda för tidigt, det vill säga före vecka 37. Det finns många teorier men inga konkreta svar på varför det finns en ökad risk för prematur förlossning, många forskare pekar att kvinnor med ryggmärgsskada får fler infektioner (framförallt urinvägsinfektioner) vilket kan orsaka prematur förlossning hos alla kvinnor. 

Det är viktigt att även symptomfria urinvägsinfektioner behandlas med antibiotika. Anledningen till detta är att urinvägsinfektioner har lättare att vandra uppåt i urinledarna och utvecklas till njurbäckeninflammationer. Vid en njurbäckeninflammation skapas inflammationsämnen i hela bukhålan vilket kan utlösa en för tidig förlossning.

Autonom dysreflexi

Personer med skada ovanför Th 6-8 löper risk att få autonom dysreflexi, men det har även rapporterats fall med lägre skada. Autonom dysreflexi är ett tillstånd där personen får extremt högt blodtryck på grund av överaktivitet i det autonoma nervsystemet. Symptom på detta kan till exempel vara huvudvärk, svettningar, gåshud, ändrad hudfärg och illamående.

Autonom dysreflexi uppkommer ofta vid smärtstimulans och således kan det ske vid förlossning. Smärtlindring, i detta fall epiduralbedövning, kan förebygga tillståndet. Därför kan det vara motiverat att ge epiduralbedövning till en kvinna med komplett ryggmärgsskada trots att värkarna kanske inte känns. Det är viktigt att förlossningsläkaren känner till denna problematik och kan ordinera smärtstillande i tid. Det kan vara bra att innan förlossningen ha haft kontakt med en anestesiolog för att kontrollera att det inte föreligger några hinder att lägga en epiduralbedövning. Autonom dysreflexi kan vara farligt för både mamma och barn varför det är viktigt att personalen har kunskap om detta och hur man kan stoppa det. Om man inte får den autonoma dysreflexin under kontroll kan man behöva göra ett akut kejsarsnitt. 

Påverkan av lungorna

Under en vanlig graviditet påverkas kvinnans lungkapacitet. Om även lungfunktionen är nedsatt på grund av en ryggmärgskada kan det vara bra med tillfälligt extrainsatt syrgas under värkarbetet. Om ryggmärgskadan är i övre thorakala- eller cervikala området kan det vara nödvändigt att sätta igång förlossningen i ett tidigare skede för att undvika att livmodern blir för stor och kvinnans lungkapacitet påverkas alltför mycket.

Risk för blodpropp

Det är vanligt att under graviditeten få blodförtunnande läkemedel, eftersom både ryggmärgsskadan och graviditeten ökar risken för blodproppar. Men även efter förlossningen kan man få blodförtunnande läkemedel, beroende på skadenivån och moderns tillstånd.

Blodbrist

Det finns flera studier som tyder på att kvinnor med ryggmärgsskada löper större risk för att få blodbrist under graviditeten, men även efter förlossningen är det viktigt att kontrollera blodvärdet. Om järntabletter rekommenderas bör man ha i åtanke att dessa kan orsaka förstoppning. För att undvika detta problem kan det finnas behov att ge järntillskott intravenöst istället för i tablettform.

Trycksår

På grund av ändrad hormonbalans och blodbrist ökar risken för trycksår. Det är viktigt att under graviditet och förlossning kontrollera att kuddar och madrasser är tryckavlastande. Extrakuddar kan vara bra för att stödja kvinnan ifall hon har dålig bålbalans. Det är lätt att i glädjen över sitt nyfödda barn glömma att kontrollera sin egen kropp. Efter förlossningen rekommenderas att tryckavlasta och noga inspektera huden för eventuella rodnader på huden. Många kvinnor får sina första trycksår under förlossning eller strax efteråt. 

Amning

Det går att amma även med en hög ryggmärgsskada. Studier visar dock att amningen kan vara påverkad om man har en skada ovanför Th 6. Detta är för att man har sämre känsel i bröstvårtorna, om man har en intakt ryggmärg skickas signaler till hjärnan för att producera det hormon som producerar mjölk i brösten. Det systemet påverkas om man har en hög ryggmärgsskada, men det är ett av flera mekanismer för att producera mjölk varför det kan gå bra att amma ändå. Ibland går det bra i början efter en förlossning men efter hand när barnet växer och kräver mer mjölk kan det bli svårare. Det finns bra stöd och amningsmottagningar på många sjukhus, var inte rädd för att be om hjälp.

Mamman kan behöva mer stöd för att hitta en bra amnings- position. Många tycker att en amningskudde underlättar. Du som inte har känsel i dina bröst bör vara lite extra uppmärksam på sår som lätt uppkommer. Du bör även kontrollera att inga förhårdnader, rodnad eller värme uppkommer i bröstet, vilket kan vara tecken på mjölkstockning.

Det kanadensiska SCIRE Project, Spinal Cord Injury Research Evidence, har tillsammans med bl.a. Stiftelsen Spinalis tagit fram riktlinjer kring amning för mammor med ryggmärgsskada. Läs de framtagna riktlinjerna här (Texten är skriven på engelska).

Praktiska tips

Förutom de vanliga sakerna som barnmorskor och andra föräldrar tipsar om inför packningen till sjukhuset finns en del saker att tänka på. Om det är möjligt kan de blivande föräldrarna besöka förlossningsavdelningen för att se hur tillgängligt det är. Här kommer några tips!

Att tänka på innan förlossningen:

• att sjukhussängens madrass är tillräckligt avlastande. Var uppmärksam på rodnader
• att sjukhussängen kan ställas in till lagom höjd vid förflyttning. Behövs glidbräda?
• att förlossningsrummet är tillräckligt stort så att man kan röra sig med rullstolen
• att vagnen som barnet sedan läggs i fungerar för den ryggmärgsskadade
• att det finns stor toalett intill förlossningsrummet
• att ta med allt du behöver för alla toalettbesök under sjukhusvistelsen
• att ta med en extra rullstolsdyna (och kanske även extra ryggklädsel)

Att tänka på innan BB:

• att även partnern får sova över
• att sängen är tillräckligt bekväm och tryckavlastande
• att det finns badrum i anslutning till rummet
• att skötbordet har bra höjd

Remarkable catch up — Barn till ryggmärgsskadade mödrar.
Se Molly Peterssons föreläsning på Rehab Stations Forsknings- och Utvecklingsdag, november 2019.

Barn till ryggmärgsskadade mödrar är generellt mindre än genomsnittet när de föds, sett till både födelsevikt och -längd. Det tar dock bara tre månader innan barnen vuxit ikapp skillnaden till normalpopulationen. Detta visar en nyligen genomförd studie som Molly Petersson, läkarstudent och knuten till Stiftelsen Spinalis, presenterar i detta klipp. Ytterligare forskning behövs för att utreda vilka mekanismer som bidrar till detta.