Graviditet

A short version of this text has been translated into English and Arabic.

Det föreligger inga hinder för en kvinna med ryggmärgsskada att bli gravid. De studier som gjorts visar att förutsättningarna för en kvinna med ryggmärgsskada att föda friska barn är lika goda som för en icke ryggmärgsskadad kvinna. Det finns dock några komplikationer som man bör vara vaksam på. Till dessa hör ökad risk för blodpropp, urinvägsinfektioner, autonom dysreflexi och trycksår.

Allmän information

En kvinna med ryggmärgsskada som har funderingar kring en möjlig graviditet och vilka komplikationer det skulle kunna innebära, rekommenderas att ta kontakt med specialistmödravården för en så kallad prekonceptionell rådgivning. Det är ett samtal om vad som kan väntas vid en graviditet och om några åtgärder bör vidtas innan graviditeten påbörjas (exempelvis se över medicinering).

Kvinnor med ryggmärgsskada kan förvänta sig ha samma fertilitetsnivå som före sin skada. Eventuellt kan kroppens stressnivå i samband med skadan ge en hormonell påverkan som gör att man inte får någon menstruation. Detta tillstånd återgår enligt studier efter ungefär 6 månader när kroppen stabiliserats.

Den allmänna rekommendationen är att gravida kvinnor med ryggmärgsskada ska följas av specialistmödravården. På specialistmödravården görs en graviditetsplan kring de eventuella extra kontroller eller undersökningar som anses behövas. Där utreds också om vaginal förlossning eller kejsarsnitt är att föredra. Det är dock bra att samtidigt gå på en vanlig mödravårdscentral med de uppföljningar, kontroller och föräldrautbildningar som ingår i det ordinarie mödravårdsprogrammet. Många kvinnor med en ryggmärgsskada genomgår helt okomplicerade graviditeter och behöver inte hjälp av specialistmödravården. Det är också lämpligt att i samband med en graviditet ta kontakt med sin ryggmärgsskadeenhet för frågor rörande ryggmärgsskadan, behov av nya hjälpmedel, etc. Det absolut bästa är om din förlossningsläkare och rehabiliteringsläkare kan ha en dialog rörande graviditeten och möjliga komplikationer.

Läkemedel

Inför en graviditet är det viktigt att se över sin medicinering. Detta eftersom flera läkemedel som är vanligt förekommande vid en ryggmärgsskada kan påverka fostret. Exempel på sådana är vissa typer av spasticitetshämmare, antibiotika, blåsavslappnande, psykiatriska och smärtstillande läkemedel. En genomgång av läkemedel bör göras i samråd med en läkare som kan göra en avvägning mellan risken för fosterpåverkan och kvinnans behov av läkemedlet.

Urinvägar

En graviditet påverkar urinblåsans funktion hos alla kvinnor.  En gravid kvinna löper dubbelt så stor risk som en icke-gravid kvinna att drabbas av en urinvägsinfektion. Hormonet progesteron gör att musklerna kring urinledarna mellan njurarna och urinblåsan blir slappare, vilket gör att urinen rinner långsammare mellan njurar och blåsa. Den växande livmoderns tryck på blåsan har samma effekt och kan dessutom göra det svårare att helt tömma blåsan vid tappning. Detta gör att bakterier får mer tid att förökas i urinen innan de sköljs ut. Om det kvarstår resturin ökar det risken för urinvägsinfektioner.

Hos kvinnor som inte är gravida behandlas normalt endast urinvägsinfektioner som ger symptom. Hos gravida kvinnor ökar dock även symptomfria infektioner risken att sätta igång en förtidig förlossning. Anledningen till detta är att urinvägsinfektioner har lättare att vandra uppåt i urinledarna och utvecklas till en njurbäckeninflammation. Vid en njurbäckeninflammation skapas inflammationsämnen i hela bukhålan vilket kan utlösa en förtidig förlossning. Det är därför viktigt att göra urinodlingar ofta, eller åtminstone i samband med kontroller på mödravården, för att upptäcka eventuella infektioner och stoppa dem i ett tidigt stadium. Man bör, tillsammans med sin läkare, ta ställning till antibiotika i förebyggande syfte till gravida kvinnor med ryggmärgsskada som har problem med återkommande urinvägsinfektioner.

Tarm

Problem förknippade med störningar i tarmfunktion kan öka under en graviditet. Den växande livmodern ger ett ökat tryck på ändtarmen vilket kan öka problem med förstoppning för vissa kvinnor, medan andra får ökade problem med analinkontinens. En fylld tarm kan öka spasticitet och sammandragningar i livmodern. Många gravida kvinnor upplever problem med förstoppning, ett tillstånd som kan förvärras när man har en samtidig ryggmärgsskada. Det kan förebyggas med fiberrik kost, tillräckligt vätskeintag och läkemedel. Det är även vanligt att gravida kvinnor får järntillskott och dessa har en ytterligare förstoppande effekt. För att undvika detta problem kan man, om behov finns, ge järntillskott intravenöst istället för i tablettform. Under slutet av graviditeten kan smärtsamma hemorrojder uppstå som kan ge upphov till ökad spasticitet.

Autonom dysreflexi

Personer med ryggmärgsskada som har en skada ovan Th 6-8 kan få autonom dysreflexi (AD). Detta är ett tillstånd som utlöses av smärtstimulans under skadenivån som exempelvis uttänjning av urinblåsan, tryck, förstoppning, inflammationer i huden eller naglarna och snävt sittande kläder. Förlossning är en kraftigt utlösande faktor, men även olika tillstånd kopplade till graviditeten ökar risken, exempelvis urinvägsinfektioner, förstoppning, tryck från livmodern och förvärkar.

AD innebär att blodtrycket plötsligt stiger kraftigt. Symptom kan vara dunkande huvudvärk, rodnad hud och svettningar ovan skadenivån, illamående, hjärtrytmstörningar och synrubbningar. Tillståndet motverkas genom att undvika eller avlägsna den utlösande faktorn. Det rekommenderas att behålla personen sittande i upprätt läge för att minimera trycket i hjärnan, samt lätta på åtsittande kläder och skor. Hjälper inte detta kan blodtryckssänkande medicinering krävas. Detta ges även till gravida kvinnor och skadar inte fostret.

Havandeskapsförgiftning (preeklampsi) och autonom dysreflexi ger liknande symptom. Därför är det viktigt att ställa en korrekt diagnos av vilket tillstånd som råder. Något att notera är hurvida blodtrycket normaliseras eller sjunker mellan sammandragningarna, detta sker vanligtvis hos en person som får autonom dysreflexi under sin förlossning men inte vid preeklampsi. Utan behandling kan båda vara livshotande.

Första trimestern

Tätare blåstömning
När livmodern växer ökar trycket kring blåsan vilket gör att blåsan behöver tömmas oftare. Detta sker redan tidigt i graviditeten och är något som kvinnor kan få problem med oavsett om de har en ryggmärgsskada eller inte. För en ryggmärgsskadad kvinna med inkontinensproblematik kan detta dock bli mer besvärande och det kan finnas behov av extra inkontinensskydd.

Risk för blodpropp
En ryggmärgsskada ger ökad risk för blodproppar på grund av ökat stillasittande och minskad cirkulation. Graviditet är en annan faktor som ökar risken för blodpropp. Det kan därför finnas anledning att injicera blodförtunnande läkemedel under graviditeten och upp till sex veckor efter förlossningen. Den ansvariga förlossningsläkaren gör en individuell bedömning om medicinering med blodförtunnande är nödvändig och i så fall under hur lång period och i vilken dos. Det finns blodförtunnande läkemedel som ej övergår till fostret eller i modersmjölken.

Hjälpmedel
Det kan vara klokt att redan tidigt i graviditeten se över sina hjälpmedel och fundera på om det kommer finnas behov för andra hjälpmedel när kroppen växer och förändras. Exempel på sådana hjälpmedel är glidbräda för att underlätta förflyttningar, griptång för att kunna nå saker när magen är i vägen, en bredare rullstol och extra tryckavlastande dyna.

Andra trimestern

Förändrad kropp

Det finns under den senare delen av graviditeten ett behov att se över rullstolar och andra hjälpmedel för att anpassa dem till en förändrad och tyngre kropp. Trycksår är en vanlig och besvärlig komplikation för alla ryggmärgsskadade, men i samband med att kroppen förändras är det viktigt att vara extra vaksam på detta. När kroppen och tyngdpunkten förändras kan det också bli svårare att göra förflyttningar. Det kan därför finnas behov av andra hjälpmedel eller hjälp av annan person för att göra vissa förflyttningar. Kanske kan en glidbräda vara till hjälp för att förenkla förflyttningar.

Det är viktigt att fortsätta att motionera även under sin graviditet för att inte tappa funktioner och få problem med kontrakturer (stram muskulatur). En god idé är att ta kontakt med en sjukgymnast för rådgivning kring övningar och aktiviteter som fungerar även med en växande mage. Vården rekommenderar att en gravid kvinna ska röra på sig minst 30 minuter varje dag.

Viktuppgång
Alla gravida går upp i vikt, som kvinna med ryggmärgsskada är det extra viktigt att vara vaksam på sin viktuppgång. Rörligheten begränsas av extra vikt och det är svårare att gå ner i vikt igen efter förlossningen. Det kan därför vara bra att i samråd med dietist eller sin läkare utarbeta en kostplan. Livsmedelsverket har också många goda råd kring hur mycket extra näring man behöver under graviditeten.

Svullnad
När graviditeten fortskrider trycker livmodern på venerna i ljumskarna vilket ökar benägenheten för svullnad i benen och risk för åderbråck. Även långvarigt sittande ökar risken för svullnad. För att minska dessa problem kan man använda stödstrumpor och lägga benen i högläge flera gånger om dagen. I slutet av graviditeten är långvarigt liggande i ryggläge inte att rekommendera eftersom livmodern kan trycka på de stora venerna vilket kan ge upphov till fallande blodtryck. Blodtrycksfall skapar obehag för kvinnan men det medför också att blodcirkulationen i moderkakan försämras vilket inverkar på fostrets välbefinnande.

Tredje trimestern

Andning
När magen växer trycker den undan övriga organ däribland lungorna. Detta kan bli en extra belastning främst för kvinnor med högre skador där andningsmuskulaturen är påverkad. Om skadan ligger ovan Th 5 påverkas den magmuskulatur som bidrar till andning och om skadan ligger ovan Th 1 påverkas även bröstmuskulaturen. I vissa fall kan det finnas behov av hjälp med syresättning under den senare delen av graviditeten och förlossningen. Det finns de som exempelvis andas syrgas under natten. Detta gäller främst tetraplegiker som endast andas med hjälp av diafragman. Om kvinnan har stora problem med syresättning under den sista delen av graviditeten kan den ansvarige läkaren välja att förlösa kvinnan något tidigare.

Värkarbete
Vid kompletta skador ovan Th 10 känner kvinnan normalt inte “vanlig” smärta i samband med sammandragningar. Däremot utvecklar kroppen ofta andra tecken på att något är på gång exempelvis svårbestämt obehag i magen, ökad spasticitet, nästäppa, liten blodtrycksstegring eller till och med autonom dysreflexi. Det är också vanligt att en förlossning startar med en ändrad, ibland lite blodblandad flytning. Man kan få hjälp av en barnmorska med att lära sig känna skillnad på förvärkar och förlossningsvärkar genom att känna hur magen drar ihop sig. Förlossningen kan dock starta utan att kvinnan märker det. Därför är det viktigt att vara vaksam på signaler från den egna kroppen på att något håller på att hända och ta kontakt med förlossningen eller sin mödravård vid misstanke om att förlossningen är på väg att starta. Studier har visat att kvinnor med ryggmärgsskada löper ökad risk för att föda för tidigt varför det är bättre att ta kontakt med förlossningskliniken en gång för mycket än för lite. Det är viktigt att den gravida kvinnan känner sig trygg i situationen.

Remarkable catch up — Barn till ryggmärgsskadade mödrar.
Se Molly Peterssons föreläsning på Rehab Stations Forsknings- och Utvecklingsdag, november 2019.

Barn till ryggmärgsskadade mödrar är generellt mindre än genomsnittet när de föds, sett till både födelsevikt och -längd. Det tar dock bara tre månader innan barnen vuxit ikapp skillnaden till normalpopulationen. Detta visar en nyligen genomförd studie som Molly Petersson, läkarstudent och knuten till Stiftelsen Spinalis, presenterar i detta klipp. Ytterligare forskning behövs för att utreda vilka mekanismer som bidrar till detta.