Kirurgi för bättre arm- och hand­funktion

Personer med en halsryggmärgsskada (tetraplegi) har ofta nedsatt hand- och armfunktion i olika utsträckning. Om man har nedsatt hand- och armfunktion bör man få träffa en specialutbildad handkirurg för att få en individuell bedömning av förutsättningar att optimera sin handfunktion. Bedömningen innefattar möjlighet för nerv- och/eller senförflyttningar (transferering) för att återskapa hand- och armfunktion. Bedömningen kan även innefatta råd om andra tillgängliga behandlingar för att optimera handfunktionen.

Återskapande av greppfunktion hos ryggmärgsskadade görs genom att antingen flytta senor eller, om ryggmärgsskadan är yngre än ett år; kombinera nervtransferering och sentransferering. Personen med ryggmärgsskada undersöks noga, och om vissa ”extra muskler” fungerar, kan senorna till dessa flyttas för att ge nya funktioner.

Nervtransferering

För att återskapa muskelfunktionen kan man i vissa fall koppla om nervgrenar. Detta är ofta möjligt hos personer med halsryggmärgsskada på nivå C5-6, där operationen bör göras inom 18 månader efter skadan. Operationen görs i narkos och nerven behöver därefter skyddas från full armbågssträckning med en ortos i 2 veckor. Det tar sedan ca 1 år innan resultat nås, det vill säga en återskapad muskelfunktion. Framförallt används denna operation hos ryggmärgsskadade för att återskapa funktion i tum- och fingersträckare. För att återskapa tum- och fingersträckare krävs bl a att man har en fungerande muskel som vrider underarmen uppåt (supinator).

Sentransferering

Sentransferering innebär förflyttning av en sena tillhörande en fungerande muskel till en förlamad muskel för att återskapa funktion, till exempel kan finger- och tumfunktion skapas. Det finns ingen övre tidsgräns för när man kan göra en sentransferering. Det är däremot viktigt att man har hunnit träna upp sig efter sin skada och landa i sin nya livssituation innan man gör sin sentransferering. Det är viktigare att man kan fokusera och ha tid för träningen än att man gör operationen tidigt. Därför gör de flesta sin operation mellan 1,5- 4 år efter sin ryggmärgsskada, men något övre gräns finns inte för denna typ av operation.

Olika typer av sentransfereringar

Rekonstruktion av armbågssträckare

Många halsryggmärgsskadade saknar armbågssträckning (funktion i triceps). Detta försvårar till exempel manövrering av manuell rullstol, att sträcka ut armen för att nå något eller att sträcka ut armen i liggande ställning. Armbågssträckare återskapas genom att flytta en tredjedel till hälften av en muskel vid axeln och koppla ihop den med triceps. Operationen görs i narkos, och efteråt får patienten hålla armen sträckt i en skena och inte föra in armen framför kroppen på ett antal veckor (7-10 v). Det ger en del begränsningar i vardagen framför allt vad gäller förflyttningar, manövrering av rullstol och att använda armen framför kroppen.

Rekonstruktion av armbågssträckare
Armbågssträckare skapas genom att flytta en tredjedel-hälften av en muskel vid axeln (deltoideus) och koppla ihop den med triceps.

Rehabilitering efter rekonstruktion av armbågssträckare

Dagen efter operationen startar träningen att sträcka armbågen och det sker i ortosen som tillverkas efter operationen. Träningen utförs fyra gånger per dag enligt ett individuellt träningsprogram och ortosen måste användas dygnet runt i 7-10 veckor. De första tre veckorna är det en statisk ortos, därefter byts den ut till en dynamisk ortos som gradvis ökar böjning i armbågen. För att skydda operationen får armen inte korsas in över kroppen eller föras framåt/uppåt. Därför behövs ett specialarmstöd på rullstolen i 7-10 veckor. Patienten åker hem tre dagar efter operationen, och kommer tillbaka tre veckor senare för fortsatt träning och uppföljning. För mer detaljerad information se ”Inför din rekonstruktion av armbågssträckare”

Uppföljning med teamet sker 3, 6 och 12 månader efter operationen. Slutresultatet kan ses först efter ett år efter operation, eftersom styrka, koordination, kontroll och dagliga rutiner tar lång tid att uppnå.

Grepprekonstruktion

Vissa funktioner har dubbla muskler och då kan en muskel/sena ”lånas” till återskapande av en utslagen funktion. Till exempel har en C5-6 skadad ofta handledssträckning, som utförs med två stycken handledsträckare. En av dessa kan då användas till att skapa fingerböjare i stället. På liknande sätt kan tumböjare skapas av en armbågsböjare. Grepprekonstruktionen består av flera delingrepp som görs vid samma tillfälle. Operationen utförs oftast i narkos och tar 4 – 5 timmar.

Grepprekonstruktion
Återskapande av grepp görs genom att antingen flytta senor (sentransferering) eller kombinera nervtransferering och sentransferering.

Rehabilitering efter grepprekonstruktion

Dagen efter operation påbörjas aktiv träning att röra de funktioner som är rekonstruerade. Träning ska därefter ske fyra gånger om dagen och ett individuellt träningsprogram utformas, så att patienten kan ta ansvar för sin egen träning i så stor utsträckning som möjligt. Mellan träningspassen ska en individanpassad ortos användas. Ortosen syftar till att skydda operationen samt att motverka postoperativ svullnad. Ortosen anpassas vid behov för att underlätta att använda armen i vardagen. Efter tre dagar åker patienten hem och fortsätter att träna sina rekonstruerade funktioner hemma.

Tre veckor efter operationen kommer patienten tillbaka för en veckas intensivrehabilitering. Fokus är då att koordinera de rekonstruerade funktionerna och att börja använda funktionerna i dagligt liv. Det är inte möjligt att göra förflyttningar med full belastning på handen förrän cirka åtta veckor efter operationen. För mer detaljerad information se ”Inför din grepprekonstruktion”.

Uppföljning av teamet sker 3, 6 och 12 månader efter operationen. Det är först efter ca ett år som man kan se slutresultatet eftersom styrka, koordination, kontroll och dagliga rutiner tar lång tid att uppnå.

Senförlängning

En senförlängning innebär förflyttning av en sena tillhörande en fungerande muskel till en förlamad muskel för att återskapa funktion, till exempel kan finger- och tumfunktion skapas.

Spasticitetsreducerande kirurgi

(en typ av senförlängning)
Efter en skada eller sjukdom i ryggmärg eller hjärna uppstår ibland spasticitet som kan vara ett hinder för patienten i det dagliga livet. Om sjukgymnastik eller mediciner inte hjälper kan en spasticitetslindrande operation hjälpa. En sådan innebär att senor förlängs och hela muskeln inklusive senan blir längre, varvid spasticiteten försvagas. Om det finns viljestyrda muskelfibrer kan nu dessa tränas upp och bli starkare. Vissa muskler kan också lossas från sina fästen för att få ett nytt mer fördelaktigt fäste. Operationen kan göras i narkos eller bedövad arm och efter operationen krävs träning och användande av ortoser, se rehabilitering efter spasticitetslindrande kirurgi.

Det finns ingen tidsgräns efter ryggmärgsskadan för när denna typ av operation är lämplig. Det är däremot viktigt att spasticiteten och funktionerna generellt i kroppen är relativt stabila. Har man en inkomplett skada är det viktigt att man har nått en stabil funktionsnivå efter skada. Har man en spasticitet som varierar kraftigt över dagen är denna metod mindre lämpad då det är svårt att ställa in en lagom spänning i senan som förlängs.

Rehabilitering efter spasticitetslindrade kirurgi

Om det finns aktiva muskelfunktioner som kan tränas påbörjas den träningen dagen efter operation. Träningen utförs fyra gånger per dag enligt ett individuellt utformat träningsprogram. Mellan träningspassen ska en ortos användas där syftet är att skydda operationen, långvarig töjning samt motverka postoperativ svullnad. Patienten åker hem tre dagar efter operationen och fortsätter träningen i hemmet.

Efter tre veckor kommer patienten tillbaka för en veckas intensivrehabilitering. Fokus för träningen är då att fortsätta stärka svag muskulatur, förbättra koordination, kontroll och att använda arm/hand i dagliga aktiviteter på ett mer funktionellt sätt. För mer detaljerad information se ”Inför din spasticitetsoperation”.

Uppföljning av teamet sker 6 och 12 månader efter operationen. Det är först efter ett år som man närmar sig att se slutresultatet eftersom styrka, koordination, kontroll och dagliga rutiner tar lång tid att uppnå.

Föreläsning om handkirurgi

Jan Fridén, professor i handkirurgi i Göteborg