Sexualitet

A short version of this text has been translated into English and Arabic.

Alla personer med ryggmärgsskada får någon grad av påverkan på sina sexuella funktioner. Skadans nivå och grad, komplett eller inkomplett, avgör på vilket sätt och i vilken utsträckning sexualfunktionerna förändras eller faller bort. Eftersom varje ryggmärgsskada är unik blir också de sexuella förändringarna olika och kan förutsägas bara i stora drag.

Sexualitet efter ryggmärgsskada

Förändrad eller helt förlorad känsel i könsorganen är det sexuella symtom som tidigast och enklast kan uppfattas av den ryggmärgsskadade. Utifrån detta kan hen sedan successivt bygga upp sin förståelse av vilka funktioner som fallit bort, vilka som finns kvar och hur de kvarvarande funktionerna kan användas.

En viktig faktor är att den sexuella lusten är intakt hos de allra flesta personer med ryggmärgsskada, som alltså är sexuella individer på samma sätt som tidigare. Däremot har det inträffat mer eller mindre dramatiska förändringar i den sexuella förmågan, liksom av möjligheterna till sexuella uttryck.

Höga och låga ryggmärgsskador ter sig olika ur sexuell synpunkt på grund av att de olika sexuella delförmågorna styrs från olika ryggmärgsnivåer. För mer detaljerad information om hur lusten och de sexuella delfunktionerna är organiserade i nervsystemet se faktarutorna.

Ur sexuell synpunkt har det samtidigt ett värde att erektion och lubrikation faktiskt är möjliga, även om personen inte känner detta. I och med att könsorganen kan försättas i ett funktionellt tillstånd kan de också användas för sexuellt samspel, t.ex. samlag. För den ryggmärgsskadade själv, och också för en partner som inte är ryggmärgsskadad, kan detta vara mycket betydelsefullt.

Den ryggmärgsskadade personen, som har en förändrad – nedsatt eller helt bortfallen – känselupplevelse av vad som pågår nedanför skadenivån, kan kompensera för detta med att t.ex. känna sitt och partnerns kön med fingrarna om hen har känsel och motorik som räcker för det, eller se könsorganen i aktion, och därigenom också tända sexuellt på mental nivå och ha ett sexuellt utbyte av detta. Många män beskriver också det egenvärde en kraftfull erektion har, som ett uttryck för manlighet i största allmänhet.

Att förbindelsen mellan hjärnan och könsorganen är bruten får som konsekvens att stimulering av könsorganen (i synnerhet utan hjälpmedel) vanligtvis inte kan leda till orgasm. För orgasm krävs att de sensationer den sexuella stimuleringen ger upphov till når hjärnan, vilket avbrottet på ryggmärgen förhindrar. Däremot kan det vara möjligt att utveckla sexuell kvalitet inom de hudområden ovanför skadenivån som har fullgod känsel, och där utveckla nya områden för stimulering till orgasm. Om skadenivån är sådan att bröstvårtorna har bibehållen känsel är dessa särskilt lämpliga för sådan utveckling. Hudområdet i nivå med skadans känselgräns får med tiden ofta en speciell känselkvalitet, och är ibland också ”träningsbart”.

Att åstadkomma ejakulation hos män brukar inte heller vara möjligt genom stimulering av könsorganen i form av samlag eller onani utan hjälpmedel, eftersom den sexuella stimuleringen från hjärnan inte når könsorganen. Detta behövs för att intensiteten i stimuleringen skall bli tillräcklig för att åstadkomma sädesuttömning.

Hos ryggmärgsskadade kvinnor kan i vissa fall djup vaginal stimulering, särskilt mot slidans framvägg och livmodertappen, leda till orgasm, trots totalt bortfall av känseln i de yttre delarna av könsorganen. Studier talar för att den neurologiska kommunikationen då sker via vagusnerverna, som utgör en direkt förbindelse mellan hjärnan och ett flertal inre organ och ligger helt utanför ryggmärgen.

Vid låga ryggmärgsskador är däremot aktiveringssystemet från hjärnan via ryggmärgsnivå Th11 – LII bevarat. Möjligheten till aktivering från hjärnan, s.k. psykogen aktivering, finns alltså kvar. Därmed kan blodfyllnad av könsorganen och lubrikation äga rum, liksom hos mannen även emission, dvs bildning av sperma för ansamling i bakre delen av urinröret inför ejakulationen. P.g.a. förlamningen i bäckenbotten kan sperman dock inte stötas ut genom ejakulation, utan kommer långsamt flytande eller droppande genom urinröret, s.k. dribbling.

Ryggmärgsskador på olika nivå demonstrerar på ett tydligt sätt hur de olika sexuella delfunktionerna är organiserade och lokaliserade i nervsystemet. Studiet av dem och de olika sexuella symptombilderna vid olika skadenivåer har varit en av de viktigaste kunskapskällorna på detta område.

Det faktum att lusten, och därmed den sexuella motivationen, är intakt gör att god sexuell rehabilitering ofta är möjlig. Det handlar då om att förstå vilka delfunktioner som fallit bort och i vilken mån man kan kompensera för bortfallet genom att använda de funktioner som fortfarande finns kvar, och även utveckla nya.

Behandling av sexuella problem

Behandlingen av sexuella problem hos ryggmärgsskadade sker inom ramen för de specialiserade rehabteam som finns i varje landsting. Även inom primärvården skulle den sexuella rehabiliteringen kunna tas omhand, förutsatt att det finns personal som är beredda till detta och har tillägnat sig den specifika kunskapen om ryggmärgsskadade personer.

Grundprincipen är ur sexologisk synpunkt enkel – att förstå vilka sexuella möjligheter som fortfarande finns och hur dessa kan användas, istället för att stirra sig blind på det som gått förlorat.

Många ryggmärgsskadade personer kommer med tiden igång och etablerar ett fungerande sexuellt liv, men det tar ofta flera år innan detta inträffar. Primärt är de flesta ryggmärgsskadade upptagna av att lära sig att hantera sig själva i en mängd vardagliga och mycket basala avseenden. Sexualiteten prioriteras oftast ned i relation till kontrollen över urinblåsans och tarmens funktion, och behovet av att uppnå största möjliga autonomi vad gäller den egna personen och det fortsatta livet i stort.

Behandling med läkemedel

Den reflexerektion som hos många ryggmärgsskadade män kan åstadkommas genom lokal genital stimulering är ofta kortvarig och opålitlig. Den kommer och går eftersom den inte får stöd av någon mental genital aktivering – förbindelsen mellan hjärnan och penis är bruten. De signaler från hjärnan som kåtheten ger upphov till stoppas på vägen genom ryggmärgen och når inte penis. Under behandling med PDE5-hämmare (Viagra®, Cialis®, Levitra® och Spedra®) kan erektionen ofta bli både långvarigare och kraftigare. Alla ryggmärgsskadade män bör därför ges möjlighet att pröva något eller några av dessa preparat, såvida inte kontraindikation föreligger. En absolut kontraindikation är ischemisk hjärtsjukdom – bristande blodtillförsel till hjärtat – som behandlas med nitroglycerin. Om t.ex. sildenafil intas tillsammans med nitroglycerin kan den kärlvidgning som kombinationen ger sänka blodtrycket så mycket att cirkulationen i hjärtmuskulaturen bli otillräcklig och personen utvecklar en hjärtinfarkt.

Även om det teoretiskt borde vara så att ryggmärgsskadade kvinnor har effekt av PDE5-hämmare finns inget övertygande veteskapligt stöd för att det verkligen är så.

En del män får kraftfullare reflexerektion om blåsan är relativt välfylld och kan utnyttja det. Denna fördel med urin i blåsan får ställas mot den ökade risken för urinläckage i samband med sexuell aktivitet. Även många ryggmärgsskadade kvinnor får urinläckage i samband med sexuell aktivitet, och då särskilt i samband med orgasm. För dem som har problem med detta kan det vara bra att tömma blåsan före sex av något slag, vilket kräver viss planering. Generellt kan man säga att en ryggmärgsskadad person behöver planera sitt sexualliv mer än den som inte är ryggmärgsskadad. Det går inte lika lätt att vara spontan.

VIBRATIONSSTIMULERING

För att initiera ejakulationsreflexen hos en ryggmärgsskadad man krävs ofta mycket kraftigare genital stimulering än den som åstadkoms vid samlag. Onani eller masturbation utförd av partner brukar vara effektivare, men ofta behövs hjälpmedel. Särskilt vibration med frekvens mellan 80 och 120 Hz har visat sig vara effektivt för att åstadkomma sädesuttömning, och kan med fördel prövas. Denna teknik kan därmed också innebära en möjlighet att återställa fertiliteten hos en ryggmärgsskadad man, åtminstone så att han kan bilda sperma och få sädesuttömning.

Även ryggmärgsskadade kvinnor kan ofta med hjälp av vibration åstadkomma de reflexmässiga bäckenbottenkontraktioner som normalt sker i samband med orgasm (och hos män ger sädesuttömning) och då ibland även uppleva orgasm. Efter bäckenbottenkontraktioner, och hos män ejakulation, kan ibland den behagliga mentala och fysiska avslappningen som är regel efter orgasm infinna sig.

Vid höga ryggmärgsskador (ovanför ca Th 6) ger vibrationsstimulering ofta upphov till en attack av autonom dysreflexi med kraftig blodtrycksstegring, intensiv huvudvärk och riklig svettning. Attackernas intensitet varierar mycket, och kan kräva blodtryckssänkande medicinering innan stimuleringen genomförs. I vissa fall kan dysreflexin omöjliggöra vibrationsstimulering. Oftare ser man att attackerna successivt avtar i intensitet efter att personen praktiserat vibrationsbehandling ett antal gånger.

Vissa personer beskriver också att huvudvärken kan bli en del av den sexuella upplevelsen – ”den känns skön, gör inte ont”. Detta är sannolikt betingat av att sexuell upphetsning och framför allt orgasm ger upphov till frisättning av endorfiner i centrala nervsystemet, vilka dämpar smärta och modifierar smärtupplevelsen.

Vissa män som har problem med spasticitet i urinrörets slutmuskel, så att det kan vara svårt att komma in med tappningskateter, beskriver att vibrationsbehandling åstadkommer minskad spasticitet i slutmuskeln och därmed underlättar kateterisering.

En ryggmärgsskadad man jag träffat beskrev att om han vibrerade sig ett par minuter var tredje dag så hade han aldrig svårt att komma in med katetern. Han behövde inte vibrera sig till ejakulation för att uppnå detta. 

Att uppnå orgasm

Av hela gruppen ryggmärgsskadade kvinnor kan ungefär hälften uppnå orgasm efter skadan. Att förutspå orgasmförmåga efter grad av skada är svårt. Kvarvarande hudkänsel i ”byxfickeregionen” (Th11-L2) och i skrevet (S2-S4) tenderar dock att vara positivt för orgasmförmågan. Också en del kvinnor med kompletta skador kan få orgasm, även om det inte är fullt lika vanligt som för dem med inkompletta skador. Tydligt är dock att kvinnor med ryggmärgsskada, oavsett nivå och grad, behöver mycket mer långvarig stimulering än icke-skadade. Många har hjälp av vibrationsstimulering.

Det är viktigt att veta att stimulering av könsorganen kan ”löna sig” i form av orgasm även för den kvinna som inte har någon känsel i området. I åtminstone en laboratoriestudie av ryggmärgsskadade kvinnor använde sig flertalet av de kvinnor som kunde uppnå orgasm direktstimulering av klitoris – även de som saknade känsel. De flesta använde också vibrator.

Genital stimulering med hjälp av strålarna från en vanlig handdusch kan fungera utmärkt. Ett duschmunstycken med pulserande stålar kan eventuellt ha ännu bättre effekt. Man skall alltid vara vaksam på vattentemperaturen. Är den för hög kan man få brännskador på hudområden med nedsatt eller bortfallen känsel.

Det är viktigt att se till att leder som saknar känsel inte hamnar i ytterläge i samband med t.ex. samlag, eftersom det då finns en risk att de skadas. Efter sexuell aktivitet bör man också inspektera huden avseende sår och småskador.