Trycksår

A short version of this text has been translated into English and Arabic.

Trycksår är en vanlig komplikation hos personer med ryggmärgsskada. Nästintill alla får någon gång ett trycksår. Hos rullstolsburna personer är dålig tryckavlastning i kombination med för få lägesändringar främsta orsaken till trycksår. 

Att som rullstolsburen få ett trycksår i sittregionen kan leda till stora inskränkningar av vardagslivet eftersom långvarig avlastning i säng är det som krävs för att såret ska läka. Att förebygga och läka trycksår kräver ett team-arbete med kunskap, engagemang och helhetssyn. Det kräver även modern trycksårsbehandling. Hjälpmedel och rutiner måste personanpassas så de fungerar både i vardagslivet och under semesterresor samt när man är under behandling på sjukhus.

Vid trycksår måste alltid bakomliggande orsak hittas och åtgärdas!

Vad är ett trycksår?

Ett trycksår är ett område med en skada i huden och i underliggande vävnad förorsakad av bristande blodcirkulation och muskelskada. När muskelvävnad pressas mot ben tänjs muskelcellerna ut och skadliga ämnen läcker ut i vävnaden.

Trycksår uppstår när blodkärl och muskelceller skadas. Då får cellerna inte den livsviktiga näringen och kan inte göra sig av med sina slaggprodukter. Cellerna dör och tryckskadan är ett faktum. Hur stor skadan blir, beror på hur länge trycket pågår och hur högt det är.

Anledningen till skadan är ett för högt mekaniskt tryck inifrån våra benutskott och utifrån underlaget under en för lång tid. I sittande ställning bärs 75% av kroppsvikten upp av skinkor och lår, 19 % av fötterna och 4 % av ryggen. Hos ryggmärgsskadade ökar trycket över sittbensknölarna till 90% i sittande och 40 % i liggande på grund av muskelförtvining och skeletturkalkning.

Trycksår orsakas av tryck eller skjuv, eller en kombination av dessa och uppkommer i de allra flesta fall över ett benutskott, vanligast vid sittbenen, höfter, sacrum, fotknölar (malleol) och hälar.

Ett högt tryck under kort tid är lika skadligt som ett lägre tryck under lång tid!

Vilken roll spelar ryggmärgsskadan?

Att leva med en ryggmärgsskada innebär ofta en rörelsenedsättning som gör många vardagsprocedurer besvärligare, t.ex. att förflytta sig, klä på sig, duscha, gå på toa och äta. Ryggmärgsskadan kan även orsaka känselbortfall, muskelförtvining, skeletturkalkning och inkontinens som ökar risken att få sår. Urinvägsinfektioner och blodbrist är ytterligare riskfaktorer som anges hos personer med ryggmärgsskada. Dessutom tillkommer över 200 andra patientrelaterade och ett antal miljörelaterade riskfaktorer.

Hos förlamade blir det ett intensivt tryck på sittbenen i sittande ställning. Trycket pågår oavbrutet eftersom man saknar de små ofrivilliga rörelserna som återställer blodflödet i vävnaden. Trycket inifrån benet och utifrån underlaget tillsammans med att man inte känner när det är dags att ändra läge gör att personer med ryggmärgsskada lätt får trycksår.

För personer med ryggmärgsbråck (medfödd ryggmärgsskada), är kognitiva problem vanligtvis en bidragande orsak till att trycksår uppstår. Det kan vara t.ex. punkterade dynor som inte uppmärksammas eller bristande kontroll och hygien och en fungerande strategi behövs. Problem uppstår många gånger då vårdpersonal och handläggare utan specialistkompetens på området ofta har svårigheter med att förstå personernas reella svårigheter då de kan vara verbala, sociala och ger intryck av att vara kapabla.

Skolios förekommer ofta hos ryggmärgsskadade och utgör en ökad risk då det orsakar snedbelastning och ökat tryck på ena sittbensknölen. Denna snedställning kan även göra att trycksår uppkommer på andra ställen än vanligt och kan då felaktigt misstolkas som annan typ av sår.

Studier visar att 95% av alla ryggmärgsskadade personer någon gång får ett djupt trycksår i kategori 3-4. Lång klinisk erfarenhet av trycksårsproblematik hos ryggmärgsskadade personer visar att ALLA någon gång får ett trycksår. Hur illa det blir beror på personens och personalens kunskap om förebyggande och behandlande åtgärder. Att förebygga trycksår och reagera i tid är av största vikt för att kunna åtgärda problemet så snabbt som möjligt och för att minska ytterligare inskränkning av vardagslivet.

Samtliga av dessa nedsättningar var för sig och i kombination ger ökad risk för trycksår. Kort sagt spelar ryggmärgsskadan stor roll för risken att utveckla trycksår.

Hur vet jag om jag har ett trycksår?

Ett rodnat område som inte bleknar vid avlastning, räknas som ett trycksår kategori 1. Det kan vara svårt att förstå att man har ett sår när huden fortfarande är hel. (Såret ligger under huden). Avlasta området då det annars snabbt förvärras om det fortsätter att utsättas för tryck.

Gör ett trycktest för att se om det röda märket är ett sår:
– Pressa pekfingret en kort stund mot området där huden är röd.
– Blir märket vitt när fingret avlägsnas är det bara en varningssignal.
– Är det fortfarande rött är det ett trycksår i kategori 1!
Observera att om märket kvarstår trots att det vitnar vid trycktest (kan ske hos ryggmärgsskadade) ska det behandlas som ett kategori 1 trycksår.

Hur förebygger jag trycksår?

Dagliga hudinspektioner är A och O för att slippa trycksår. Agera direkt med avlastning av trycket då du upptäcker en rodnad. Se regelbundet över din förflyttningsteknik och ditt behov av avlastande hjälpmedel, exempelvis madrass, dyna till rullstolen och duschstol/toalett. Behöver du ha ett glidtyg/glidmatta, antihalkmaterial eller en hälavlastare? Se över hur lång tid i sträck du sitter och försök få in naturliga avlastningstider under dagen.

Ibland kan det räcka att ändra läge i rullstolen regelbundet, små justeringar är ofta bättre än en stor sällan!

Vid trycksår i sittregionen gäller sittrestriktioner för rullstolsburna personer. Åtgärda eventuella inkontinensproblem så bra som möjligt, fuktig hud går lättare sönder.

Förebyggande åtgärder

Ät allsidigt och försök hålla en hälsosam vikt. Både undervikt och övervikt har negativ inverkan på sår. Huden ska hållas mjuk och smidig för att bevara motståndskraft mot yttre påverkan. Smörj huden med en återfuktande kräm och/eller tvätta dig med en återfuktande tvål. Huden bli tunnare och mindre elastisk med åren och då behöver den ännu mer omvårdnad. Om du har fått en rodnad/sår är den enskilt viktigaste åtgärden vid alla trycksår att avlasta området, detta utan att öka trycket och riskera trycksår på andra ställen på kroppen.

Nedsatt känsel ökar även risken för att få brännskador då man inte känner av varningssignalerna. Man måste därför kompensera avsaknaden av känsel genom att kontrollera att temperaturen är bra, där man har full känsel och ha lite extra kontroll på kroppsdelar som har nedsatt känsel. Tyvärr är brännskador relativt vanliga hos personer med ryggmärgsskada!

När ska jag söka sjukvård?

– Du ska söka sjukvård om du är osäker på om dina hjälpmedel är rätt inställda eller om de är utslitna.
– Om du behöver hjälp med att hitta strategier för avlastning.
– Om du misstänker att du håller på att få eller har fått ett sår har ett sår som inte läker.
– Om du har ett sår och får feber eller misstänker sårinfektion av annan anledning.

Om du blir sängliggande eller hamnar på sjukhus

Tänk på att du behöver behandlas som en högriskpatient för trycksår! Detta kan missas på sjukhus då de vanligtvis tror att det bara gäller personer över 65 år eller undernärda. Efter en operation eller vid långvarigt sängläge kan du  behöva ligga på en behandlande luftmadrass med pump.

Undvik att huden utsätts för skjuv (hudlagren förskjuts mot varandra) och friktion som kan orsaka sår när du sitter med uppfälld huvudände och hasar ner i sängen. (Ett blålila märke misstolkas ofta som ett blåmärke men är ett trycksår i Misstänkt djup vävnadsskada).
Glöm inte att avlasta hälarna som har ett högt tryck på ett litet område!

Tiden för lägesjusteringar anpassas efter din huds känslighet och vilken madrass du använder, vanligtvis efter 2-5 timmar. Glöm inte att ta hänsyn till nattsömn. Trettio graders sidoläge är den är den säkraste positionen för att undvika trycksår, då den avlastar sacrum, höft och hälar bäst. Vid ökad risk/trycksår i kategori 1-2 bör man ligga på en tryckavlastande flexibel kallskumsmadrass. Vid trycksår beställs en luftmadrass efter sårkategori. Har man endast sår på fötterna kan speciella avlastningskuddar/stövlar vara viktigare att införskaffa än en specialmadrass.

Olika professioner har olika ansvar men vi måste samarbeta i ett team och tillsammans med brukare/vårdare/anhörig för att få ett hållbart resultat!

Genom att använda evidensbaserade instrument för riskbedömning tillsammans med moderna riktlinjer och åtgärder skapar vi en gemensam struktur inom slutenvård, primärvård och kommun. Registrering av svårläkta sår i nationella register ger en struktur som ger en bevisligen snabbare sårläkning och minskar onödig antibiotikautskrivning. I RiksSår kan alla åldrar och olika sorters sår registreras och i Senior Alert registreras endast personer som är över 65år för trycksår, fall, undernäring, munhälsa och blåsdysfunktion.

Trycksår som orsakas av bristande vård eller felbehandling är en vårdskada!
1 januari 2011 Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659)

Sårbehandling

Steg ett är alltid att ställa en diagnos för att kunna ge rätt behandling beroende vilket sorts sår du har.

Omläggningsmetoden måste anpassas efter sårets utseende, lokalisation och kunskapen hos den som lägger om. Utför sedan en aktiv sårläkning med moderna förband som kan sitta i några dagar och ge såret optimal miljö (rätt fukthalt och temperatur). Det är viktigt att läka såret inifrån och stoppa in förband i undermineringarna, annars kan såret läka fel! Förbandet ska ha kontakt med sårbotten. Fotografera, rita av och mät såret varje vecka och för att ha koll på hur det läker/läkeprocessen visa personen det gäller läkningen. Sluta att röka och snusa, eftersom det drar ihop kärlen och försämrar sårläkningen!

• Använd inte gamla metoder som gasvävskompresser, luftning och massage – då störs sårläkningen!
• Har du ett sår som läker men återkommer regelbundet? Då är orsaken till såret inte korrekt åtgärdad!
• Har du ett sår som inte läker trots att du gjort allt rätt kan en kirurgisk åtgärd behövas (delhudstransplantation eller pinchgraf på fötter och lambåoperation på rumpor) för att få slut på eländet.

Illaluktande sår

Tättslutande förband ger viss lukt som förklaras med proteinnedbrytning. Det kan lukta sura gamla  strumpor när förbandet öppnas efter några dagar. Har man död vävnad i såret luktar det ruttet.  Nekroser i trycksår ska avlägsnas så fort som möjligt genom någon form av upprensning (debridering).

Observera att torra avgränsade svarta nekroser på fötterna inte ska tas bort om de är intakta.  Omläggning sker då med torrt förband, nekrosen kommer att lossna spontant. Men om nekrosen har lossnat från kanterna och börjat fluktuera eller att det pyser ut var (pus) ur kanten, är det ett tecken på en pågående infektion och nekrosen bör avlägsnas.

Många svårläkta sår luktar illa, detta beror på bakterieförekomst. Närvaro av bakterierna är i sig inte skadligt så länge de inte förökar sig och invaderar vävnaden i sårområdet. Alla trycksår innehåller bakterier men det betyder inte att man har en infektion och behöver antibiotika!

Infektion

Inflammation i såret kan förväxlas med infektion vilket leder till onödig antibiotikabehandling. Alla svårläkta sår (sår som inte läkt inom 6 veckor) är fulla av bakterier men det betyder inte att du har en infektion! Infekterade sår kan oftast behandlas lokalt och med tätare omläggningar istället.

Antibiotikabehandling är bara motiverad vid tecken på spridd infektion eller då djupare vävnader är involverade.

Fötter och trycksår

När man får trycksår måste man alltid hitta orsaken till såret och åtgärda problemet!

Är det skorna som trycker?
När man blivit förlamad behöver man vanligtvis ett nummer större skor än vad man hade tidigare, ibland kan det räcka att ta ur sulan. Har du sår, avlägsna allt tryck i närheten! Använd sandaler eller be att få en remiss till en ortopedverkstad för att anpassa dina skor.
Använder du aldrig skor kan rullstolens fotbåge orsaka mycket tryck på liten punkt, en fotplatta ger bättre tryckfördelning.

Är foten utåtroterad och ger ökat tryck på fotknölen i liggande?
Då kan du behöva använda en avlastningsstövel som motverkar både rotation av benet och droppfot samt att den avlastar hälen, ex Lassekudde eller Prevalon med kil (mjuk stövel).

Har du spasticitet som gör att du får friktion på hälarna som ger återkommande blåsor?
Använd ett äkta fårskinn i sängens fotända för att förebygga blåsor. Eller använd avlastningsstövlar ex Dermasaver eller MaxXcare Pro Evolution Heel, dessa kan  även användas i sittande och gående. Stick inte hål på blåsan, det ökar risken för infektion samt försenar läkningen!

Har du spasticitet som gör att din fot blir utåtvriden i skon vilket orsakar trycksår på fotens utsida?
Be att få en remiss till en ortopedverkstad för att få ett specialgjutet silikoninlägg med inbyggd avlastning.

Får du tryck av en ortos, protes eller gips?
Dessa material ger lätt tryck vid kanterna och måste många gånger polstras, speciellt på områden där man har nedsatt känsel.
– Avlasta huden från ortosen/protesen direkt när du upptäcker ett rött märke/trycksår samt kontakta din ortopedverkstad för justering så det inte upprepas.
– Har man som förlamad brutit ett ben måste man ha polstring och avlastning då trycket ökar på hälen. Man behöver även tätare kontroller då man inte känner smärta och ortosen/gipset glider ner vid svullnad och ger lätt trycksår. Vid snabb reaktion och åtgärd kan du stoppa ett djupare trycksår

Stödstrumpor

Har man trycksår på svullna fötter behövs stödstrumpor för att få en bättre läkning, en del tror felaktigt att det ger ökat tryck på såret. För en del kan stödstrumporna ge trycksår i fot-/knävecket. Vid problem, välj i första hand en flatstickad (maskorna lodrätt) strumpa, då en rundstickad lättare orsakar stas i hudvecken då den följer benets form. Fungerar inte det får man prova specialsydda strumpor, nästa alternativ är daglig behandling med pumpstövel för att få ner svullnaden.

Trycksår i sittregionen

Har du sår i sittregionen måste du avlasta liggandes om du inte kan stå! Ett trycksår är orsakat av tryck och fortsätter du att belasta området så motverkar du en läkning och kan orsaka en större skada. Tryckavlastade luftmadrass och dyna samt avancerade sårbehandlings förband och undertryckspump ger bättre förutsättningar till läkning men är inte i stället för avlastning!

Att få ett trycksår som kräver avlastning för att läka, innebär inskränkning av vardagslivet, då tiden mestadels bör tillbringas liggande. I många fall krävs översyn av stöd i hemmet och en sjuksskrivning då tiden som man får sitta uppe begränsas till 30 min sitt-tid 3-4 gånger per dag. Rekommendationerna gäller ett trycksår i kategori 3-4.

Har man trycksår behöver man använda en behandlande luftmadrass i sängen efter sårkategori, tryckavlastande dyna på toalett-/duschstol samt en tryckavlastande och positionerande dyna i rullstolen. Rullstolsdynor innehåller vanligtvis luftceller som möjliggör positionering av bäckenet samt ger mer tryckavlastning genom att cellerna omsluter och avlastar de utskjutande skelettdelarna. Dynorna är mer avancerade och kräver att  man måste kunna ställa in och justera dem regelbundet. Har man kognitiva problem kan det vara svårt att klara av en luftdyna som behöver pumpas och en VicAir dyna kan vara ett bättre alternativ.

Vid trycksår i sittregionen gäller sittrestriktioner

• Sitt endast uppe i din rullstol på en tryckavlastande och positionerande luftdyna i max 30–45 minuter i sträck 3 gånger per dygn /dygn (+1 gång till om man inte står ut). Tiden inkluderar även dusch och toalettbesök. Sitt inte i sängen mer än vid matintag. Avlastning är ett måste för att läka ett trycksår!
• Man behöver även se över förflyttningsteknik, positionering i säng, rullstol, toalett, duschstol, kost, omläggningsmetoder och framförallt hitta orsaken till såruppkomsten och åtgärda problemet!
• Det gäller att alla involverade (patienten, anhöriga och personal) förstår orsaken till såret och vad som påverkar läkningen
  Att spendera lång tid liggande innebär risk  för komplikationer! För att förebygga dessa är det viktigt att komma upp i sittande några gånger per dag om än bara på sängkanten.

De flesta sår läker om de får rätt behandling men det är ganska vanligt att personer som sköter sitt sår själva faller in i gamla mönster efter ett tag. Man lägger om för ofta, luftar och masserar såret. Man orkar oftast inte ta tag i problemen och ordna avlastningshjälpmedel då de kan påverka ens möjlighet till självständighet eller att man inte har råd då vissa hjälpmedel får bekostas av brukaren själv. Dessa faktorer kan leda till att såret förblir ett problem under åratal.

Det är inte bara den som har sår som blir lidande om ett trycksår uppstår, utan hela familjen, släkt, vänner och arbetsplats drabbas. Även ekonomin påverkas om man blir sjukskriven. Man kanske inte kan arbeta heltid längre utan måste gå ner i arbetstid för läka eller och/att förhindra nya sår .

Det händer tyvärr att man inte alltid får behandling med moderna förband då personal, som inte är uppdaterade säger att de är för dyra.
Det gäller att man ser kostnaden på hela behandlingsperioden och inte bara per kompress, då kostnaden för förband är 13 % och kostnaden för personal står för 87 %, så ett dyrare förband som kan sitta längre och läker såret snabbare = besparing!  Ett djupt trycksår beräknas kostar ca 400 000 kr att läka, men lidandet går aldrig att mäta i pengar! Det finns en risk att man tappar livsgnistan pga. isolering, illaluktande sår och brist på aktivitet efter en lång tid av tryckavlastning för att läka ett djupt trycksår. En del slutar att svara i telefon då man inte orkar säga nej till vänner som inte förstår att man inte kan hänga med ut längre. En lambåoperation kan då vara enda utvägen för att bryta isoleringen och få en bättre livskvalitet.

Föreläsning ”Att läka och förebygga trycksår”

Carin Bergfeldt, leg arbetsterapeut, och Madeleine Stenius, undersköterska och utbildningsansvarig Rehab Station Stockholm